Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Snellere doorstroom patiënten
Bron: Procesverbeteren.nl
TOC: De ongelimiteerde organisatie
Verpleegkundige bezig met registratie Snellere behandeling patiënt dankzij TOC en buffermanagement
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 2009


Op de TOCICO1-conferentie in Amsterdam op 15 en 16 oktober bleken opvallend veel ziekenhuizen de Theory of Constraints (TOC) te hebben omarmd, waaronder de St Maartenskliniek in Nijmegen, het St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.

Opvallend is, dat het meestal niet om ‘harde’ TOC-toepassingen gaat, zoals scheduling met het Drum-Buffer-Rope principe, maar om Visual Management-applicaties die je ook bij Lean-productie zou kunnen tegenkomen.

Buffermanagement zonder drum maar mét focus, zo zou je het ook kunnen noemen, en dat is dan weer wel typisch voor de TOC. Patiënten (of projecten) met het grootste risico op uitloop ten opzichte van een voorgenomen doorlooptijd krijgen prioriteit.


De populairste toepassing van de Theory of Constraints (TOC)  in de zorg is software die de doorstroom bevordert, door taken t.b.v. patiënten of projecten een prioriteitsvolgorde te geven. Hiertoe wordt, per patiënt of per project, bijgehouden welk percentage ten opzichte van een maximaal toegestane verblijftijd is verbruikt.

Buffermanagement
In TOC-terminologie heet dit buffermanagement. ‘Buffer’ staat hier voor het percentage van de maximaal toegestane verblijftijd die nog resteert. Wordt die buffer kleiner, dan wordt de prioriteit om met de bijbehorende patiënt of project aan de slag te gaan groter.
Op die manier kunnen artsen of projectmanagers er zélf voor zorgen, dat er geen excessen optreden. Uitschieters in de vorm van lang wachtende patiënten of projecten betekent namelijk gemiddeld meer vertraging, omdat deze het systeem als het ware verstoppen. De oorzaak daarvan is dat meer onderhanden werk minder focus betekent, dus meer zoeken, vaker van taken wisselen etcetera. Vergelijk het met een rivier die trager stroomt naarmate het waterpeil hoger is.

Eli Goldratt
De software registreert ook in welke situaties het vaakste uitloop optreedt. Constraints worden op die manier aan het licht gebracht. De ziekenhuizen passen echter geen 'bottleneck-exploitatie' toe, zodat de toepassing van de TOC daar enigszins afwijkt van wat je traditioneel zou verwachten. De meeste mensen zullen de Theory of Constraints (TOC) van business-goeroe Dr Eli Goldratt immers kennen als het maximaal exploiteren van knelpunten, om ‘overall’ de doorstroom zo groot mogelijk te maken.

Dan heb je het echter over de TOC in engere zin, want deze managementfilosofie neemt steeds meer aspecten over van andere verbetermethoden, met name Lean. Goldratt ziet Taiichi Ohno, de grondlegger van het Toyota Production Systeem, inmiddels zelfs als één van de wetenschappelijke giants van de productielogistiek. Hiermee bedoelt hij, dat Ohno samen met Henri Ford de basis legde waarop hij kon voortbouwen2!

Zoals Six Sigma steeds vaker Lean Six Sigma wordt, zo zal de TOC daardoor steeds vaker ‘Lean TOC’ worden. In het vakblad PT Industrieel Management vertel ik binnenkort meer over deze ontwikkeling.

Waterniveau
De hierboven genoemde Taiichi Ohno was de eerste die het idee opperde om het waterniveau (lees: het onderhanden werk) te verlagen om zo (a) de doorstroom te vergroten en (b) de rotsen cq problemen zichtbaar te maken.

Precies dát is wat Nederlandse TOC-ziekenhuizen nu doen. Daarmee passen ze dus feitelijk een kernprincipe van Lean manufacturing toe!

Zowel Lean als de TOC hebben tot doel om overall de doorstroom te vergroten, waarbij Lean meer het accent legt op het (door de mensen zélf) aanpakken van verstoringen en verspillingen in de keten, terwijl de TOC focust op het maximaal exploiteren van knelpunten.
Hoe beter je de principes toepast, des te kleiner het verschil. Feitelijk is het natuurlijk ook helemaal niet belangrijk of iets Lean, TOC of Lean TOC heet, het gaat erom dat het werkt!. En dat blijkt in de ‘TOC-ziekenhuizen’ het geval: de buffermanagement-systemen leveren daar resultaat op. 

Continu verbeteren in ziekenhuizen
Eénderde van de Nederlandse ziekenhuizen die een continue verbetermethode toepast kiest de TOC. Six Sigma en Lean zijn echter ongeveer even populair, zie het keuzemenu hieronder:


Belangrijkste problemen eerst

Het is opmerkelijk hoe populair de TOC is in de Nederlandse gezondheidszorg, zie ook het keuzemenu hierboven. Áls een ziekenhuis al een procesverbetermethode toepast (het is nog steeds een minderheid die dat doet), dan kiest pakweg éénderde voor (Lean) Six Sigma, éénderde voor Lean, en éénderde voor TOC. Hiermee is de TOC aanzienlijk populairder in ziekenhuizen dan in productiebedrijven!

Wat verklaart deze populariteit? Eén van de oorzaken is ongetwijfeld het bestaan van een Masteropleiding ‘TOC voor de gezondheidszorg’ aan de Nottingham Trent University. Diverse managers uit ziekenhuizen hebben deze master reeds gevolgd, en verspreiden op die manier het gedachtegoed. Verder zijn er relatief veel adviesorganisaties die zich richten op TOC-toepassingen in klinische omgevingen, hoewel er ook zorg-adviseurs actief zijn op het gebied van Lean en Six Sigma.

Maasstad Ziekenhuis
Paul SmitsPaul Smits is algemeen directeur van het Maasstad Ziekenhuis uit Rotterdam, dat 600 bedden heeft. Hoe verklaart hij de opmars van de TOC? Sluit deze nogal wetenschappelijke aanpak wellicht goed aan op de denkwijze van artsen?  ‘Nou nee, artsen redeneren helemaal niet zo wetenschappelijk’, reageert Smits. ‘Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat ze vaak vrijwel direct een mogelijke diagnose in hun hoofd hebben. De TOC sluit echter wel op een ándere manier aan bij hun belevingswereld. Het idee om eerst de belangrijkste problemen aan te pakken spreekt aan.’

Marc van Aart, arts en chief development officer in de Maasstad Ziekenhuis, brengt de volgende nuancering aan: ‘Deming's cirkel van Plan-Do-Check-Act in combinatie met TOC's centrale vragen: what's the goal, what to change, what to change to en how to change sluiten goed aan bij de wetenschappelijke opleiding en praktijk van de medisch specialist. Ik heb nog nooit mee gemaakt dat boeken over een managementconcept zo verslonden zijn door hen als bij de TOC. Na het lezen van The Goal en The Critical Chain, kwamen ze mij zelfs vragen om nog meer boeken van Goldratt. Ik moest daadwerkelijk mee gaan lezen om bij te blijven!’

Believers
In het Maasstad Ziekenhuis komt de Raad van Bestuur tegenwoordig maandelijks bijeen om te overleggen over de doelstellingen en de mate waarin die zijn bereikt. ‘Daarmee lopen wij vóór op andere ziekenhuizen’, aldus Smits.

In 2007 werd besloten om de TOC te gaan toepassen. Dit bleef niet beperkt tot een pilot, zoals in veel andere ziekenhuizen. Het Maasstad zou je daardoor nu met recht een TOC-ziekenhuis kunnen noemen. Misschien maken zij momenteel zelfs wel het meeste recht op die titel in Nederland.

‘Wij zijn echte believers’, beaamt Smits. ‘We gebruiken de TOC niet alleen om onze primaire processen te verbeteren, maar passen het ook toe op onze secundaire processen.’

Een voorbeeld van dat laatste is projectmanagement. ‘In een ziekenhuis lopen altijd veel projecten, denk bijvoorbeeld aan digitalisering, het voldoen aan nieuwe wetgeving, en het ontwikkelen van concurrerende zorgpakketten.’
In 2008 bleken er echter maar liefst 180 van dat soort projecten binnen het Maasstad Ziekenhuis te lopen, één per drie bedden dus!. ‘Veel vertraging dus, en de oorzaken daarvan bleken steeds hetzelfde. Bijvoorbeeld geen planning, geen duidelijk projectteam, of een steeds veranderende scope.’ 

Critical Chain Project Management
Sinds de implementatie van een Critical Chain Project Management systeem is de situatie enorm verbeterd. ‘Er lopen nu nog maar 45 projecten, de doorlooptijd is gehalveerd, en 95% wordt op tijd en binnen budget afgerond.’

Het CCPM-systeem blijkt gebaseerd op het softwarepakket Concerto van Realization Technologies. Marlou Versteegen leidde de implementatie, met ondersteuning van TOC Resultants. Consultant Hans Steenpoorte, werkzaam bij dit adviesbureau, legt uit hoe het systeem werkt. ‘Als je mensen vraagt om een planning te maken voor hun bijdrage aan een bepaald project, dan zullen zij altijd een buffer inbouwen. In de praktijk wordt die buffer dan ook gebruikt, het is een soort van self-fulfilling prophecy. Het probleem daarvan is dat onnodig opgesoupeerde buffers daardoor later niet meer kunnen worden benut door personen die écht extra tijd nodig hebben. Uiteindelijk loopt het project als geheel daardoor uit.’

Om dat te voorkomen past Concerto de projectplanning aan, door alle buffers naar het eind van de doorlooptijd te verplaatsen. In de Gantt-planning staan daarna dus reële doorlooptijden. ‘In de praktijk zal 50% van de deeltrajecten daardoor uitlopen, maar dat geeft niet. Het gaat erom dat mensen uitgedaagd worden om zo min mogelijk van de buffer aan het eind te verbruiken, waardoor de doorlooptijd van een project als geheel wordt beschermd.’

Prioriteit
Concerto plant niet alleen, maar ondersteunt ook de executie. De betreffende pakketmodule heet ConWeb.
Steenpoorte: ‘Waar mensen in hun dagelijkse werk vooral behoefte aan hebben is weten welke taken de meeste prioriteit hebben. Via een webbrowser kunnen zij dat zien, omdat taken die horen bij een project waarbij nog slechts een geringe buffertijd resteert, bijvoorbeeld rood worden.’

De uitvoerenden geven ook een terugkoppeling naar ConWeb. ‘Ze geven daarbij niet aan welk percentage van hun opdracht is afgerond, zoals bij MS Projects zou gebeuren. Dat zegt namelijk niets over de hoeveelheid tijd die ze nog nodig hebben. Ze kunnen bijvoorbeeld wel ziek zijn of een software-bug hebben ontdekt die iemand anders moet oplossen!. Daarom geven ze de verwachte remain duration op. Is die erg lang, dan ziet de projectleider dat meteen en die kan dan het probleem verder onderzoeken.

Maasstad Ziekenhuis, locatie Zuider


Jonah
De populairste TOC software-applicatie in de zorg is momenteel Jonah van het Britse QFI Consulting, genaamd naar de business-goeroe in Goldratt’s boek Het Doel. Jonah Discharge wordt gebruikt als er sprake is van doorlooptijden van dagen, Jonah Accident & Emergency bij doorlooptijden van uren.

Beide Jonah-varianten worden gebruikt om patiënten binnen een bepaalde tijd door een bepaalde afdeling te ‘Jonassen’.

Het verschil tussen Concerto en de Jonah-applicaties is, dat deze geen trajectplanning uitvoeren. Wel stuurt Jonah op een voorgenomen ontslagdatum of uur. Het systeem houdt daartoe bij hoeveel buffertijd nog resteert als percentage van een maximale verblijfsduur, en gebruikt dit om taken te prioriteren. Elke arts of verpleger weet daardoor welke patiënten het eerst moeten worden behandeld om te voorkomen dat die te laat de afdeling verlaten. Jonah lijkt daarmee op het Conweb-gedeelte van Concerto.
 
Visual Management
Het Jonah-systeem maakt weliswaar constraints zichtbaar, vertragingen die zich vaak voordoen, maar is geen ‘harde’ TOC-toepassing. Het systeem gebruikt namelijk geen originele vindingen van Eli Goldratt, zoals drum-buffer-rope-scheduling, of een critical-chain-projectplanning.  Binnen Toyota zouden ze Jonah waarschijnlijk ‘gewoon’ Visual Management noemen, omdat het systeem zich richt op het helder maken van prioriteiten en problemen.

Jonah vertoont ook een opvallende gelijkenis met het CONWIP-systeem. CONWIP staat voor CONstant Work In Progress. Hierbij is er sprake van een soort toeritdosering waardoor de hoeveelheid orders op de werkvloer constant blijft. Daarnaast wordt vaak een prioriteringsysteem gebruikt waarbij de orders bijvoorbeeld roder worden naarmate ze langer in het systeem blijven.

Jonah omvat geen toeritdosering, maar daar staan wel weer een paar zaken tegenover die in het CONWIP-systeem ontbreken. Om dit uit te leggen wordt nu de toepassing op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Maasstad Ziekenhuis besproken. Jonah is daar met succes ingezet om er voor te zorgen dat patiënten binnen drie uur de afdeling SEH verlaten. Daarna gaan ze óf behandeld naar huis, óf ze worden opgenomen. Een uitzondering op deze regel vormt een categorie patiënten waarbij niet meteen duidelijk is of opname nodig is. Voor hen is er als tussenafdeling een ‘Observatorium’ ingericht, hier kan de ernst van hun klachten een tijdlang in de gaten worden gehouden.

Maasstad Ziekenhuis, afdeling SEH


First in, first out?

Op een afdeling SEH zou je het volgende verwachten: (1) ernstige patiënten gaan voor, en  (2) m.b.t. de rest: first in, first out. Het eerste klopt, maar er blijken veel minder superspoed-patiënten te zijn, dan je zou verwachten. De werkelijkheid komt dus niet overeen met de bekende TV-serie ER, waar de ene na de andere patiënt binnen komt met een hartaanval of ernstig trauma. Dit soort spoedpatiënten blijven overigens buiten het Jonah-systeem, en worden daarom verder buiten beschouwing gelaten.

Wat gebeurt er nu gewoonlijk met niet-spoedgevallen? First in, first out wordt lang niet altijd gehanteerd, omdat artsen bijvoorbeeld de meest interessante patiënten het eerst behandelen.  Het gevolg is dat sommige patiënten heel kort en andere juist heel lang op de SEH verblijven. Die trage patiënten vertragen de gemiddelde doorlooptijd, omdat de hoeveelheid onderhanden werk toeneemt. Hierdoor wordt het werk onoverzichtelijk, hetgeen meer zoeken, overleggen etcetera betekent.

Zou je nu CONWIP toepassen, dan zou op elk moment slechts een maximaal aantal patiënten in behandeling mogen zijn, de rest blijft in de wachtkamer. Zo werkt Jonah echter niet: het is kennelijk heel lastig aan mensen te verkopen dat ze lang moeten wachten, juist omdat ze dan uiteindelijk sneller worden geholpen!

Het Jonah-systeem verkort de doorlooptijd wel op een andere manier: Zodra een patiënt binnenkomt, gaat de tijd voor die patiënt lopen.  Artsen kiezen vervolgens steevast die patiënt die het dichtst bij de maximale verblijfduur van drie uur zit. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat iemand die nét bij de röntgenafdeling binnenkomt, kan voorgaan op iemand die daar al zat het wachten. Dit kan gebeuren als een patiënt met een hogere prioriteit (dus iemand met een kortere resterende tijdsbuffer) op een later tijdstip wordt doorverwezen.  

Focussen
‘Dankzij Jonah is de gemiddelde doorlooptijd bij ons met 25% versneld. Bovendien verlaat 95% van de patiënten nu de eerste hulp binnen drie uur’, vertelt Marcel Remijn, manager SEH/Patiëntenlogistiek in het Maasstad Ziekenhuis. ‘Het systeem versnelt niet alleen de behandeling door stagnatie te voorkómen. Het registreert ook wat de belangrijkste oorzaken van vertraging zijn, zodat je je daarop kunt focussen. Dat is typerend voor de TOC, vind ik. We kwamen er bijvoorbeeld achter dat er regelmatig onvoldoende arts-assistenten beschikbaar waren. Dat hebben we opgelost door sinds 1 augustus 0,5 FTE toe te voegen. Deze extra arts-assistent concentreert zich geheel op patiënten met klein chirurgisch leed, die tot nu toe het meeste vertraging opliepen. Op dit moment is 80% van deze patiënten binnen twee uur klaar.’

Enkel de doorstroom op de SEH-afdeling versnellen is natuurlijk niet het einddoel, belangrijker is dat patiënten snel en goed behandeld het ziekenhuis verlaten. ‘Het is natuurlijk niet de bedoeling dat Jonah het probleem verplaatst, doordat het bijvoorbeeld leidt tot meer doorverwijzingen naar het Observatorium. Daarom meten we ook de doorstroom in ons gehele ziekenhuis.’

Value Stream Mapping
In het St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein passen ze de TOC al een paar jaar toe, inclusief het Jonah Discharge systeem. Eén van de constraints die uit de registratie naar voren kwam bleek het overplaatsen van patiënten naar verpleeghuizen. ‘Om de oorzaak daarvan nader te onderzoeken hebben we nu voor het eerst ook de Lean-tool Value Stream Mapping (VSM) gebruikt’, vertelt manager health care Therese Borghuis. ‘Er is geen budget voor extra personeel op de transfer agency, en toch willen we de kwaliteit verbeteren. Daarom zoeken we het vooral in het verbeteren van de efficiency.’

De toepassing van VSM bracht twee belangrijke oorzaken van vertraging aan het licht. Ten eerste bleek er veel verwarring over indicaties. ‘Dit bleek te leiden tot talloze telefoontjes tussen de zusters van de transfer agency en de klinische afdelingen. We proberen dat nu op te lossen door één uur per dag iemand vanuit de transfer agency op een afdeling aanwezig te laten zijn. Het grote voordeel is dat de transferverpleegkundige de patiënt zelf spreekt, zonder dat daar een extra schakel tussenzit. Hierdoor vindt de indicatiestelling sneller en beter plaats.’

Afdeling SEH, St Antonius Ziekenhuis


Administratieve last

Een nog grotere constraint bleek de enorme administratieve last op de transfer agency. Ook het Jonah systeem draagt daar overigens aan bij!

‘Patiëntgegevens moeten soms wel vier keer van het ene naar het andere systeem worden gekopieerd', aldus Borghuis. 'De zusters bleken zelfs Excel-spreadsheets te hebben gemaakt om het overzicht enigszins te behouden!’.

Naast het Jonah Discharge System is er sprake van een Elektronische Patiënten Registratie. Bovendien moeten op dit moment nog formulieren worden ingevuld voor de verwijzing, én voor het Centrum Indicatiestelling Zorg. Daarnaast wordt ook nog gebruik gemaakt van File Maker Pro. Dit systeem dient om inzicht te hebben in wachttijden op plaatsing in een verpleeghuis of de Schakelafdeling, bij wijze van tussentijdse opvang. ‘Wat we nu willen gaan doen is het aantal systemen terugbrengen naar twee. De Elektronische Patiënten Registratie wordt straks het leidende systeem, en we willen een interface gaan maken met Jonah Discharge’, besluit Borghuis.

1) TOCICO staat voor Theory of Constraints International Certification Organization. Deze organisatie examineert onder meer (toekomstige) TOC-projectleiders en consultants.
2) Zie Goldratt’s artikel Standing on the Shoulders of Giants



Hulp nodig bij de implementatie van TOC?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/TOC/TOC_ziekenhuizen.php