Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
TOC bepaalt prioriteit zorglogistiek Nij Smellinge
Bron: Procesverbeteren.nl
TOC: Ongelimiteerde organisatie
Nij Smellinghe monitort per patiënt de ontslagbepalende taken Ziekenhuis Nij Smellinghe verbetert gericht hun zorglogistiek
TOC bepaalt prioriteit zorgtaken én verbeterprojecten
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 06-08-2013


Verbetering van welke logistieke processen levert nu het meeste resultaat op? Om die vraag te beantwoorden gebruikt ziekenhuis Nij Smellinghe Current Reality Trees, om oorzaken van undesirable effects op te sporen. Denk bij die ongewenste effecten aan patiënten op oneigenlijke afdelingen, lange wachttijden en hectiek op de werkvloer. Door de belangrijkste oorzaak daarvan te zoeken en gericht aan te pakken krijgt het procesverbeterprogramma focus. De eerste constraint die boven water kwam, bleek een langere ligduur dan medisch noodzakelijk.

De current reality trees zijn onderdeel van de thinking processes uit de Theory of Constraints (TOC), een set gereedschappen voor het ontwikkelen van een verbeterstrategie. Op de verpleegafdelingen gebruikt het ziekenhuis daarnaast een operationele TOC-tool. Het gaat daarbij om software die dreigende bottlenecks in de behandeling van patiënten zichtbaar maakt. De bijpassende zorgtaken kleuren rood, zodat de verpleegkundigen weten welke taken doorstroom-bepalend zijn en dus prioriteit hebben. Dankzij dit systeem is de gemiddelde ligduur op de afdeling Interne Geneeskunde en Maag/Lever/Darm-ziekten al met 20% gedaald!


Nij Smellinghe is een streekziekenhuis met 339 bedden in Drachten. In 2009 zette de directie "verbetering van de zorglogistiek" op de agenda als strategisch speerpunt. Logischerwijs ging iemand daar toen ook fulltime mee aan de slag. Dit werd Pieter Buwalda, programma manager zorglogistiek in Nij Smellinghe. 

Knelpunten
Buwalda begon met het in kaart brengen van de belangrijkste knelpunten, om zo het grootste verbeterpotentieel op te sporen. ‘Eén van mijn eerste bevindingen: die knelpunten bleken lang niet zo makkelijk boven tafel te krijgen als gedacht’, vertelt Buwalda. ‘Neem een vraag zoals: Hoe vaak wordt een afspraak door ons ziekenhuis afgezegd, oftewel hoe groot is onze leverbetrouwbaarheid? Het bleek niet eenvoudig om daar antwoord op te krijgen. Het verbeteren van onze business intelligence, het zichtbaar maken van de actuele en historische gang van zaken, is daarom een belangrijk aandachtspunt.’

Ziekenhuis Nij Smellinghe
Ziekenhuis Nij Smellinghe


Weerstand
Zorglogistiek wordt vaak gezien als het terrein van bedrijfskundigen. Daardoor wordt vaak gedacht dat het verbeteren van de efficiency centraal staat. Dit stuit dan vaak op weerstand van verpleegkundigen en artsen, vooral als kostenbesparing het voornaamste doel lijkt. ‘In plaats van alleen een efficienter proces kan echter ook een betere uitkomst het doel zijn, betere kwaliteit dus. Er is dan een medische reden om de zorglogistiek te verbeteren.’

Het is dus ook mogelijk dat artsen zelf om logistieke verbeteringen vragen. Dit gebeurt in Nij Smellinghe zelfs opvallend vaak. Je zou verwachten dat de betrokkenheid van de zorgprofessionals daardoor groot is. ‘Klopt. De succesvolste verbeterinitiatieven worden vanuit een medische invalshoek gestart.’

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen
In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende verbetermethoden toegepast, zoals Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en - zoals op deze pagina - de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!


Rigide zorgpaden

Eén van de knelpunten die de medici aan de orde stelden waren te rigide zorgpaden. ‘In het kader van Lean productie wordt een bepaalde vorm van zorg soms in de vorm van een focused factory georganiseerd. Je hebt dan een standaard zorgpad met dedicated apparatuur en mensen, met het idee dat patiënten de route daarlangs dan sneller afleggen. Zo’n zorgpad blijkt echter onverwachte nadelen te kunnen hebben. Dat gebeurt vooral als er veel variatie is qua zorgvolume en/of inhoud.’

Buwalda geeft een voorbeeld. ‘Patiënten met lymfoedeem hebben plaatselijk een slechte afvoer van vocht, hetgeen tot opgezwollen ledematen leidt. De behandeling bestaat onder meer uit compressietherapie, rekzwachtelen dus, en duurt twee tot drie weken. Wij hadden daarbij een apart zorgpad voor de behandeling van armen en benen’.  

De mix van patiënten varieerde echter sterk. ‘Hierdoor moesten mensen met lymfoedeem aan de armen bijvoorbeeld soms lang wachten, terwijl de behandelstraat voor benen dan juist plek vrij had. Bovendien werden mensen voor vaste tijdslots ingepland. Daardoor kon je als een behandeling bijvorbeeld een week korter duurde dan gepland, die tijd niet meer benutten. Ten derde bleek de voorspelbaarheid van het zorgpad veel minder groot dan gedacht. Om al die redenen hebben we besloten om de strikte zorgpaden voor lymfoedeem op te heffen. Patiënten krijgen nu een behandeling die wordt samengesteld uit modules, het is een soort job-shop omgeving.’

Om de ligduur te verkorten monitort ziekenhuis Nij Smellinghe de ontslagbepalende taken
Om de ligduur van patiënten te verkorten monitort Nij Smellinghe de zogenaamde ontslagbepalende taken


Medische redenen
Verkorting van de ligduur heeft in ziekenhuizen vaak hoge prioriteit. In de regel is het doel efficiency-vergroting, maar in Nij Smellinghe prevaleren vaak klinische argumenten. Het gaat daarbij niet om de bekende opmerking dat onnodig verblijf in een ziekenhuis vervelend is voor de patiënt. Nee, er blijken ook puur medische redenen om de hospitalisatieduur zo kort mogelijk te maken. ‘Een voorbeeld: Mensen die een nieuwe knie of heup krijgen zijn voor de ingreep vaak al weinig mobiel, en rondom de operatie zelfs helemaal niet. Uit onderzoek is gebleken dat hoe langer de immobiliteit duurt, des te geringer de kans dat ze beter gaan lopen dan voor de operatie. Sterker nog, er is een soort treshhold: is de ligduur langer dan een bepaalde drempelwaarde, dan gaat een patiënt alleen maar achteruit. Het is dus aantoonbaar ongezond om langer in bed te liggen dan strikt noodzakelijk. Dit wordt treffend beschreven met het Friese gezegde it bêd nimt, het bed neemt.’

Nij Smellinghe wil daarom de ligduur bij heup- en knieoperaties terugdringen van vijf naar twee dagen, mits dat verantwoord is natuurlijk. ‘Het startniveau van functioneren, voorafgaand aan de operatie, blijkt hierbij een heel belangrijke factor. Zelfs belangrijker dan het logistieke proces na de operatie. Daarom geven wij sommige patiënten een pre-operatieve training, zodat ze zo fit mogelijk de operatie ingaan. Zo'n interventie bestaat bijvoorbeeld uit fysiotherapie en goede voeding.

Rijksuniversiteit Groningen
Nij Smellinghe werkt bij het oplossen van zorglogistieke problemen onder meer samen met de faculteit bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Ik heb daarbij vooral contact met associate professor Taco van der Vaart’, vertelt Pieter Buwalda. ‘Studenten van hem die verder willen als onderzoeker, doen hier soms hun afstudeeronderzoek. Iemand heeft bijvoorbeeld al in kaart gebracht welke belemmeringen er zijn voor de implementatie van een Business Intelligence systeem. Op dit moment onderzoekt een student hoe je een shared resource zoals een arts zó kunt inplannen, dat de doorlooptijd zo kort mogelijk wordt en de leverbetrouwbaarheid zo groot mogelijk. Er is namelijk wel veel onderzoek gedaan naar detailplanning, maar bij mij weten is er nooit bekeken hoe je om moet gaan met de bescxhikbaarheid van een persoon als bottleneck.’


Lean manufacturing
Diverse ziekenhuizen proberen momenteel met Lean manufacturing hun zorglogistiek te verbeteren, zie ook het kader continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen. Terwijl doorgewinterde Lean-bedrijven zoals Toyota en Scania veel aandacht besteden aan de strategie, blijven de ziekenhuizen daar tot nu toe sterk bij achter. Hierdoor ontbreekt het aan richting, een True North in Lean terminologie.

Buwalda beaamt dat: ‘Ook in mijn optiek mist er iets. Een verbeterinitiatief start vaak als een notitie op een verbeterbord. Daarna volgt dan soms escalatie tot een groot project, waarbij iemand bijvoorbeeld via A3-analyse het probleem probeert op te lossen. Mijn bezwaar daartegen is dat je dan niet weet of het wel een belangrijk probleem is, laat staan de belangrijkste belemmerende factor op dat moment. Wordt Value Stream Mapping toegepast dan is dat al veel beter, omdat je dan eerst een heel proces in kaart brengt en de belangrijkste problemen daarin. Toch volstaat ook dat niet helemaal. Immers, welk proces moet je als eerste gaan verbeteren?’

Goldratt
Buwalda volgde lang geleden een workshop van wijlen Eliyahu Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints (TOC). De TOC staat bekend als de bottlenecktheorie, gericht op maximale exploitatie van de zwakste schakel. Die bottleneck bepaalt de doorlooptijd en dus het aantal producten dat de klant bereikt. De essentie van de TOC is echter veel diepgaander: het is een methode die op natuurwetenschappelijke wijze - dus via logisch redeneren en het testen van hypotheses - belemmeringen, oorzaken, gevolgen en kansen in kaart brengt.

‘Dit maakt de TOC bij uitstek geschikt om te bepalen wat je als eerste moet gaan verbeteren’, vervolgt Buwalda. ‘Dat strategische aspect sprak mij meteen aan. Bovendien zat ik bij die workshop naast enkele mensen die de TOC wilden gaan toepassen in de gezondheidszorg.'

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 290+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

In zee
Eén van hen was Gijs Andrea, tegenwoordig directeur van adviesbureau International House of TOC. ‘Toen ik enkele jaren later nadacht over onze verbeterstrategie herinnerde ik me dit. Daarom nam ik toen contact op met Gijs Andrea, die ik was blijven volgen. Na een gesprek besloten we als ziekenhuis om in zee te gaan met hem als belangrijkste adviseur, en met TOC Resultants als leverancier van het TOC-softwarepakket Critical Task Manager.’

Critical Task Manager laat zien welke taken de doorlooptijd van een patiƫnt op dit moment het meeste belemmeren
De behandeling van een patiënt is in logistieke zin een project. Critical Task Manager laat zien welke taken op een bepaald moment de doorlooptijd het sterkste belemmeren

Prioriteit geven

Critical Task Manager wordt op verpleegafdelingen gebruikt om de doorstroom van patiënten te bevorderen. De meest doorstroom-belemmerende taken worden zichtbaar gemaakt, zodat de verpleegkundigen daar de hoogste prioriteit aan kunnen geven.

Om dat mogelijk te maken wordt, zodra een patiënt wordt opgenomen, de medisch noodzakelijke verblijftijd daarvan bepaald. Dit wordt later het doel waar artsen en verpleegkundigen naar toe gaan werken. Taken die gedaan moeten worden voor de ontslagdatum krijgen een doorlooptijd toegewezen, die op het computerscherm bestaat uit vier gedeeltes: groen, oranje, rood en zwart. De kleur rood geeft aan dat de streeftijd bijna is verstreken, waardoor vervolgtaken en dus ook de ontslagdatum van de patiënt in gevaar komen. Wordt de kleur van een bepaalde taak zwart dan is vertraging zelfs al een feit. In dat geval wordt de reden daarvan achterhaald en vastgelegd.

‘Het systeem maakt dus actuele bottlenecks zichtbaar. Op die manier kunnen verpleegkundigen in één oogopslag zien welke taak de hoogste prioriteit heeft. Dat alleen leidt al tot een betere doorstroom en gemiddeld een kortere ligduur.’
De software houdt bovendien bij welke bottlenecks het vaakst optreden, en hoe sterk die de ligduur verhogen. Op grond van die informatie kunnen later verbeterprojecten worden gestart.

Pilot
Ziekenhuizen zoals het Amphia in Breda en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam gebruiken al enige jaren een softwarepakket dat min of meer hetzelfde doet. Dit pakket is Jonah Discharge van het Britse QFI Consulting. ‘Gijs Andrea kende die software ook, van zijn TOC-opleiding aan de Nottingham Trent University. Hij wist mij echter te overtuigen dat het beter was om Critical Task Manager te kiezen. Dat systeem biedt namelijk net wat meer functionaliteit. Daarbij gaat het vooral om het geven van inzicht in de bottlenecks die de doorstroom in het verleden het meest hebben belemmerd’

Critical Task Manager werd tot nu toe vooral ingezet op ICT-afdelingen, maar ook het Leger des Heils en een boekendistributeur gebruiken het. ‘Andrea wilde Critical Task Manager heel graag bij ons implementeren, zodat de werking in een klinische setting kon worden aangetoond. De pilot omvatte de implementatie op afdeling A2. Daar laten MDL-artsen en internisten doorgaans hun patiënten opnemen.’

Kwaliteit op tijd
De pilot werd onder de noemer “Kwaliteit op Tijd” uitgevoerd. Interne Geneeskunde en Maag/Lever/Darm zijn “beschouwende” medische professies. “Daarom dachten we op afdeling A2 veel logistieke winst te kunnen boeken. Meer dan bijvoorbeeld op een afdeling zoals Chirurgie, waar men veel met behandelprotocollen werkt.’

Critical Task Manager stimuleert het op tijd starten en afronden van ontslagbepalende taken, met als gevolg dat de kwaliteit van de zorg toeneemt en de ligduur van de patiënten afneemt.

‘Het is echter logisch dat je begint met de vraag: Is die ligduur nu inderdaad zo'n probleem? Daartoe hebben we een tool uit de zogenaamde Thinking Processes van de TOC toegepast. Het gaat om hulpmiddelen zoals pijlen- en blokkenschema’s die je, ook in groepsverband, gestructureerd helpen nadenken. Oorzaken, gevolgen en de relaties daartussen worden daarbij in beeld gebracht.’

Undesirable effects
De artsen en verpleegkundigen waren het er al snel over eens dat patiënten vaak langer op de betreffende afdelingen verbleven dan medisch noodzakelijk. ‘Vervolgens werden met een Current Reality Tree de gevolgen daarvan in kaart gebracht. Het werd toen voor iedereen helder dat een onnodig lange ligduur tal van Undesirable Effects oftewel UDE’s heeft. Eén voorbeeld: patiënten werden vanwege gebrek aan bedden soms op oneigenlijke afdelingen geplaatst. Medisch gezien is dat ongewenst want de ligduur en de kans op complicaties neemt dan toe, zo blijkt uit de statistieken. Ook bleek er een duidelijk verband met lange wachtlijsten en een hogere werkdruk dan nodig. Al die zaken kun je dus in één keer aanpakken, door je te focussen op ligduurreductie. Dat is dus bepalende factor of constraint in dit geval.’

Na toepassing van de Thinking Processes was het voor iedereen duidelijk waarom het belangrijk was om met Critical Task Manager de ligduur te gaan reduceren. ‘In januari vorig jaar gingen we daarom van start met de implementatie van die software op de afdeling Interne Geneeskunde en Maag/Lever/Darm ziekten. Doelstellingen daarbij waren onder meer een ligduurreductie van 20%, een bewust geplande zorg, patiënten zoveel mogelijk verplegen op afdelingen met de geëigende expertise, minder opnamestops en lagere kosten.’

Ontslagbepalende taken
Eén jaar later zijn veel van die doelen al in belangrijke mate gerealiseerd. ‘Dat is opmerkelijk, want dat is enkel het resultaat van het zichtbaar maken van de ontslagbepalende taken en de prioriteit daarvan.’

Eind 2012 werd reeds een ligduurreductie van 11% bereikt. ‘In de eerste maanden van 2013 is dit nog verder gedaald tot meer dan 20% reductie. Ook het aantal patiënten dat op oneigenlijke afdelingen wordt geplaatst is gestaag gedaald, van 6,3 patiënten per week aan het begin tot 5,6 patiënten per week nu.’

Vanwege de goede resultaten is inmiddels begonnen met een uitrol over vier andere afdelingen. Verder wordt de software ook ingezet door het transferbureau, dat de contacten tussen het ziekenhuis en andere zorginstellingen regelt. ‘We denken bovendien nog betere resultaten te kunnen boeken als we ook de historische informatie uit het systeem gaan gebruiken. Op die manier kunnen we de meest voorkomende bottlenecks opsporen.’

Zijn dergelijke bottlenecks eenmaal gevonden, dan is de manier waarop ze worden opgeheven vaak Lean. ‘Een medisch onderzoek dat maar één keer per week wordt gedaan in het ziekenhuis is een goed voorbeeld. Volgens de Lean-filosofie moet je behandelingen namelijk niet batchgewijs maar liefst elke dag doen, omdat de wachttijd dan veel korter is Critical Task Manager geeft aan wanneer dat belangrijk is.’

Wat is het doel?
Ook de current reality trees worden steeds breder ingezet. ‘Bij de behandeling van lymfoedeem bleek onlangs dat er relatief weinig capaciteit wordt ingeroosterd op vrijdag. We hadden daar al een keer een brainstorm over gehouden, maar dat leverde geen concrete resultaten op. De tweede sessie begonnen we daarom met een ruwe current reality tree, opgebouwd uit oorzaken en gevolgen. Dat gaf meteen meer structuur en houvast.’

De eerste vraag op die bijeenkomst was weer of het eigenlijk wel een probleem was, die geringe capaciteit op vrijdag. ‘Kwam het doel van de behandeling daardoor in gevaar? Dat leidde vanzelf tot de vervolgvraag: wat is dat doel eigenlijk? Is een behandeling bijvoorbeeld geslaagd als je 25% reductie hebt van het oedeem? In dat geval is de behandeltijd variabel. Of kies je voor een vaste behandeltijd van twee weken en probeer je in die tijd zoveel mogelijk oedeemreductie te krijgen? En zijn sommige mensen wellicht meer gebaat bij een maatschappelijk werker die hen leert om te gaan met de gevolgen van lymfoedeem? En last but not least: hoe zijn je doelen eigenlijk meetbaar?’

Op dit moment is Nij Smellinghe bezig met het beantwoorden van deze vragen, om zo de reality tree voor de lymfeoedeem behandeling te verfijnen en uiteindelijk te verbeteren.

Aanvullingen lezers
Login om hieronder uw eigen bijdrage te plaatsen! Heeft u geen password, vraag dit eerst aan


Hulp nodig bij de implementatie van TOC?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/TOC/Nij_Smellinghe_ziekenhuis_TOC.php