Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Six Sigma in klinische laboratoria
Bron: Procesverbeteren.nl
Six Sigma: De perfecte organisatie
canisius_smlSix Sigma verbetert de efficiency van Nederlandse ziekenhuizen
Six Sigma in klinische laboratoria
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 2006


Er bestaan diverse methodes om werkprocessen stapsgewijs (cyclisch) te verbeteren. Momenteel wordt ontdekt dat deze projectmatige strategieën niet alleen werken in productie-omgevingen, maar ook in andere bedrijfstypen !

Six Sigma is vooral interessant als kwaliteit een belangrijke stuurfactor is. In dit artikel aandacht voor Six Sigma in ziekenhuizen, en met name voor de toepassing van deze methode in de klinische laboratoria. Eén van de eerste Nederlandse laboratoria die Six Sigma toepast is het klinisch-chemisch laboratorium van het Canisius Ziekenhuis in Nijmegen. (de foto toont de voorzijde)


Six Sigma is net zoals Lean Production, dat overigens óók in laboratoria wordt toegepast, een methode om werkprocessen optimaal af te stemmen op de wensen van de klant.

Bij Six Sigma is de invalshoek echter anders dan bij Lean:  Het accent wordt nu niet gelegd op logistieke aspecten, maar op de kwaliteit van de werkprocessen. De eerste stap daarbij is het meetbaar maken van de kwaliteit. Daarna wordt stapsgewijs de kans op fouten, defecten in Six Sigma-terminologie, gereduceerd. De heilige graal daarbij is een foutkans van bijna nul. De term Six Sigma verwijst namelijk letterlijk naar een faalpercentage van slechts 0,00034%.

Meetbare werkprocessen
Six Sigma werd oorspronkelijk ontwikkeld om de kwaliteit van producten te verbeteren, maar in principe kun je er elk meetbaar werkproces mee verbeteren. Daarom wordt Six Sigma inmiddels ook toegepast bij banken en verzekeraars, en sinds kort ook in ziekenhuizen en laboratoria.

In 2002, toen Jaap van den Heuvel nog werkte als algemeen directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, hoorde hij voor het eerst over Six Sigma. Van den Heuvel: ‘In samenwerking met IBIS, het Six Sigma instituut van professor Roland Does aan de Universiteit van Amsterdam, zijn we die methode toen gaan toepassen.’

Op 1 januari 2005 werd Van den Heuvel voorzitter van de raad van bestuur van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Arnold Reusken is daar interim manager medisch-ondersteunende diensten. ‘Met Jaap van den Heuvel haalden we een Six Sigma-adept binnen onze muren, en het was daardoor niet meer dan logisch dat wij die methode ook hier zouden gaan invoeren. Wij zijn nu het tweede ziekenhuis in Nederland, waar Six Sigma wordt gebruikt.’

Reusken is één van de Six Sigma champions in het Canisius, en hij heeft daardoor een coachende rol. ‘Six Sigma Green belts zijn mensen die naast hun normale werkzaamheden Six Sigma-projecten leiden. Champions zoals ik zorgen er voor dat de green belts beschikken over voldoende tijd en middelen om dat te doen.’

Six Sigma: herkomst en jargon

Six Sigma is een methode om stapsgewijs de kwaliteit van werkprocessen te verbeteren, door de variatie daarvan te verminderen. Hierdoor wordt de kans zo groot mogelijk, dat de producten of diensten in overeenstemming zijn met hetgeen de klant verwacht.

De Amerikaan Bill Smith, bij leven ingenieur bij Motorola, is de uitvinder van de term Six Sigma. Vanuit Motorola verspreidde de Six Sigma-aanpak zich in de negentiger jaren binnen grote bedrijven zoals Honeywell en General Electrics.

Het woord sigma (σ) verwijst naar een graad van spreiding rondom een streefwaarde voor een producteigenschap of een dienst. Met zes sigma  wordt aangegeven dat die spreiding dermate gering is, dat slechts in 3,4 gevallen per miljoen (0,00034%) er een defect optreedt.

Een defect staat daarbij voor een kenmerk dat niet overeenkomt met hetgeen de klant verwacht, dit kan dus ook een te late uitslag van een laboratoriumbepaling zijn!

Vaak is een foutkans van minder dan 0,00034% niet haalbaar. Het hoofddoel van Six Sigma is echter niet het nastreven van perfectie, maar het systematisch verbeteren, op basis van het adagium ‘meten is weten’.

Centraal daarbij staat het steeds weer opnieuw toepassen van een  cyclus, die DMAIC heet. 
De hoofdletters in deze afkorting staan voor Definieer, Meet, Analyseer, verbeter (Improve) en Controleer.
In de definitiefase van DMAIC wordt vastgelegd wie de klanten zijn en wat die mogen verwachten. In de meetfase wordt bepaald hoe (per kwaliteitskenmerk) zal worden gemeten of dat het geval is. Daarna volgt de analysefase, waarbij wordt bepaald wat de oorzaken zijn van het optreden van eventuele defecten, en wat mogelijke oplossingen daarvoor zijn.

De vaardigheden die mensen moeten hebben om Six Sigma-projecten te kunnen uitvoeren worden aangeduid met judoka-termen. Minimaal moet er een champion zijn, dit is een topmanager die zijn mensen voorziet van tijd en middelen.
Green Belts zijn personen die Six Sigma-verbeterprojecten uitvoeren op grond van de DMAIC-cyclus, naast hun gewone werk. Daarnaast kan er sprake zijn van black belts, dit zijn dan personen de zich fulltime met Six Sigma-projecten bezighouden.

FMEA (Failure Mode and effect analysis) is één van de vele ‘tools’, die worden ingezet in de analysefase van de eerdergenoemde DMAIC-cyclus. FMEA is in feite ontleend aan een andere procesverbetermethode, die Reliability Centered Maintenance (RCM) heet. RCM vindt zijn oorsprong in het onderhoud van vliegtuigen, waarbij een lampje in een toilet best een keer kapot mag gaan, maar waarbij een het storing in een vliegtuigturbine ernstige gevolgen kan hebben.  RCM brengt daarom in kaart welke gevolgen storingen hebben, en stemt het onderhoudsplan van de apparatuur daarop af.


Klinisch laboratorium

Op verschillende afdelingen van het Canisius worden inmiddels Six Sigma-projecten uitgevoerd, ook in het klinisch-chemisch laboratorium. Van den Heuvel: ‘Alles wat te maken heeft met het stellen van diagnoses, kunnen wij niet declareren bij de ziektekostenverzekeraars. Dat geldt dus voor het maken van CT-scans, maar ook voor alle laboratorium-verrichtingen. De kosten die daar worden gemaakt zijn dus een belangrijke post op onze begroting.’

Een ‘green belt’ oftewel een Six Sigma-projectleider word je niet zomaar. Drie groepen van elk een tiental mensen uit het Canisius hebben daartoe inmiddels een opleiding gekregen, verzorgd door IBIS. Klinisch chemicus Jody van den Ouweland was één van de cursisten van het eerste uur. Van den Ouweland: ‘De opleiding duurt zeven tot tien dagen, en het is de bedoeling dat je meteen je eerste Six Sigma-project inbrengt. Het betreffende project moet een besparing kunnen opleveren van tenminste 25.000 euro per jaar, anders loont het niet. Dan kun je beter op een andere manier verbeteringen doorvoeren.’


Door de aanvoer van de bloedmonsters te egaliseren, wordt de doorlooptijd versneld in het klinisch-chemisch laboratorium (foto Barto Veldhuis)

Van den Ouweland koos als eerste project het reduceren van het percentage spoedmonsters, de zogenaamde cito-bepalingen. ‘Dat percentage ligt bij ons op circa 20%, maar zelfs 5%  is eigenlijk al te veel. Spoedaanvragen zijn in principe namelijk alleen bedoeld voor levensbedreigende situaties.  Onnodige spoedaanvragen vertragen de analyses die écht snel moeten gebeuren. Bovendien verstoort dit het routinematige werk, waardoor ook de uitslagen van de gewone bepalingen langer dan nodig op zich laten wachten. En bedenk wel: Als een specialist één keer een uitslag veel later krijgt dan verwacht, dan blijft dat lang hangen in zijn of haar hoofd. Het gevolg daarvan is, dat zo’n arts voortaan op nog meer bepalingen ten onrechte een spoedlabel plakt.’

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen
In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende continue verbetermethoden toegepast, zoals Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints (TOC). Via het keuzemenu hieronder vindt u meerdere cases!


Vicieuze cirkel
‘Kortom, er ontstaat dan een vicieuze cirkel van steeds meer spoedmonsters, daardoor steeds meer vertraging bij het verwerken van de routinematige monsters, daardoor nóg meer spoedaanvragen, etcetera’, vervolgt van den Ouweland.

In Six Sigma-termen is dit te beschouwen als een ‘defect’, een fout in de manier van werken. Zowel de échte spoedaanvragen als de routinematige bepalingen zijn immers te laat klaar.

Six Sigma gaat dergelijke defecten te lijf door het doorlopen van een zogenaamde DMAIC-cyclus, waarbij de hoofdletters staan voor (1) Definieer, (2) Meet, (3) Analyseer, (4) Improve en (5) Controleer.

Van den Ouweland: ‘Om te beginnen definieer je dus wat je wilt bereiken, wat je een goede kwaliteit van werken vindt.  In dit geval besloten we dat de routinematige uitslagen binnen twee uur, en dat de spoeduitslagen binnen één uur bekend moeten zijn. Dit is dan gerekend vanaf het moment van binnenkomst in ons laboratorium. Daarnaast is het de bedoeling om het percentage spoedaanvragen terug te brengen tot 5%.’

Hierna volgde de tweede stap. ‘In de meetfase stelden we vast hoeveel spoedaanvragen er nu precies zijn, en welke afdelingen daarvoor verantwoordelijk zijn. Bovendien hebben we een voortgangsbewakingssysteem geïntroduceerd in ons laboratorium. Cito-aanvragen worden nu na drie kwartier oranje, zodat we worden gealarmeerd als die bijna over tijd zijn.’

Op dit moment is 90% van de analyses op tijd gereed. ‘10% is dus te laat. Letterlijk Six Sigma oftewel een faalpercentage 0,0034% is in dit geval niet ons doel, maar we streven wel naar een foutpercentage onder de 5%. Uit onze analyse, de derde stap in de DMAIC-cyclus, bleek dat er twee manieren zijn om dat te bereiken. Ten eerste moet de monsterstroom worden geëgaliseerd. Er komt nu nog een grote piek bloedmonsters binnen rond koffietijd, na de eerste prikronde ’s ochtends. En ten tweede moet de patstelling van te veel spoedaanvragen en daardoor te langzame routine-bepalingen worden doorbroken.’

Lean Six Sigma
Inmiddels is stap 4, de improve-fase, begonnen. Daarbij wordt in dit geval ook gebruik gemaakt van lean production principes. Het einddoel van Six Sigma en Lean Production is immers hetzelfde: op een zo efficiënt mogelijke manier diensten leveren, die zo goed mogelijk aansluiten bij de wensen van de patiënt. “Lean” optimaliseert daartoe de logistieke processen, door ‘verspillende’ activiteiten zoals wachttijden te voorkómen.

‘Eigenlijk doen wij hier aan Lean Six Sigma. Tijdens de eerdergenoemde bloedprikronde willen we voortaan al een deel van de bloedmonsters naar ons lab laten brengen. Daardoor kunnen we al een uur eerder, voor negenen, beginnen met de verwerking. Op die manier wordt de piek in het aanbod afgevlakt, en wordt een rustige en continue doorstroom bevorderd. Andere Lean-principes zijn het groeperen van onze analyseapparaten. Allemaal met de bedoeling om hetzelfde werk te kunnen doen, maar dan wel rustiger en efficiënter.'

Het belangrijkste probleem dat nog resteert, is het doorbreken van de patstelling rond het teveel aan spoedaanvragen. ‘Natuurlijk, we hebben inmiddels richting alle medische afdelingen gecommuniceerd dat routine-aanvragen vanaf nu binnen twee uur gereed zijn, én hoe belangrijk het is dat er niet onnodig om spoed wordt gevraagd. 
Tot nu toe heeft echter alleen de dialyseafdeling hun leven gebeterd. Misschien is het een oplossing om de afdelingen te budgetteren en om dan aan de spoedaanvragen een extra prijskaartje te hangen. Ook zou je kunnen gaan registreren welke artsen precies de spoedaanvragen doen.’

Het is in elk geval duidelijk dat dit Six Sigma-project de muren van één afdeling overstijgt. Dit maakt de coachende rol van Arnold Reusken als Six Sigma champion extra belangrijk. Hij is immers de manager die afdelingsoverschrijdend kan opereren, en die daardoor kan helpen om dergelijke projecten tot een goed einde te brengen. Reusken: ‘Het is belangrijk om de oplossing van een probleem niet alleen bij de Green Belt neer te leggen. Doe je dat wel, dan loop je de kans dat die persoon zich in de analysestap van DMAIC zal beperken tot oplossingen die haalbaar zijn binnen zijn eigen werkdomein.’

In veel laboratoria lopen kwaliteitsbeheerprogramma’s zoals Sterlab of ISO, het klinisch-chemisch laboratorium in Nijmegen heeft een CCKL-accreditatie. Hierdoor is op het internet de vraag gerezen of deze programma’s gericht op de borging van de kwaliteit,  niet strijdig zijn met Six Sigma, dat is gericht op continu verbeteren. Reusken denkt echter van niet: ‘Wij ondervinden geen problemen. Het is namelijk niet zo, dat je de CCKL-accreditatie verliest als je werkprocessen verandert. Wel moet je natuurlijk goed vastleggen, welke wijzigingen je hebt doorgevoerd.’

Selectie
Een andere kwestie is hoe je geschikte Six Sigma-projecten selecteert, en wie dat moet doen. Reusken: ‘Een goede vraag. Six Sigma en Lean helpen je daarbij niet veel, het is dus vooral een kwestie van gezond verstand. Je moet je steeds afvragen: in hoeverre sluit dit project aan bij onze strategie? De Six Sigma champions moeten uiteindelijk die afweging maken, vind ik.’

Van den Heuvel vult aan: ‘Ideeën voor projecten krijg je deels op basis van ervaring, denk bijvoorbeeld aan de projecten die ik in Beverwijk heb begeleid. In een ziekenhuis is de verkorting van de ligtijd interessant, de beperking van het gebruik van materialen, en een optimaal gebruik van de diagnostische apparatuur. Maar je kunt ook op ideeën komen door te redeneren vanuit de wensen van de klant. Dan kom je uit op zaken zoals een snellere doorlooptijd in de spoedeisende hulp.’

In Het Rode Kruis Ziekenhuis bedroeg in 2004 de totale besparing door Six Sigma twee miljoen euro. Curieus was echter, dat daar niets werd bespaard in het klinisch-chemisch laboratorium. ‘Ook daar hebben we geprobeerd het aantal spoedbepalingen terug te dringen, maar dat leverde te weinig op.’

Van den Heuvel waarschuwt tenslotte in algemene zin tegen overspannen verwachtingen: ‘Met 15 green belts hebben we in het Canisius in één jaar een half miljoen euro bespaard. Voor Six Sigma begrippen is dat echter weinig. In het bankwezen hoor je bijvoorbeeld over besparingen tot 20 miljoen, uitgaande van 30 projecten. Kennelijk kun je in de gezondheidszorg minder besparen dan men vaak denkt. En eigenlijk is dat ook wel logisch: Een verpleegkundige kan een patiënt niet ineens veel sneller gaan wassen, daar blijft gewoon tijd en aandacht voor nodig.’

Beteugelen
Waar het Canisius Six Sigma combineert met Lean Production, gaat Susan South, senior consultant bij Value Metrix 1 in de VS nog een stap verder. ‘Ik vind dat je eerst moet beginnen om je laboratorium Lean te maken, omdat je daardoor gestandaardiseerd gaat werken. Daardoor krijg je vanzelf beter zicht op de kwaliteitsvariaties, die je dan met Six Sigma kunt beteugelen.

Begin je meteen met Six Sigma, dan zie je vaak dat de bronnen van variatie voortdurend wisselen. Het wordt dan schier onmogelijk om de kwaliteit gericht te verbeteren. Bij het Mississippi Valley Blood Center zijn ze om die reden na drie jaar gestopt met Six Sigma. Ze gaan daar nu eerst Lean invoeren.’

South vindt Six Sigma echter wel degelijk een waardevolle methode. ‘Als een klant het functioneren van zijn laboratorium in brede zin wil verbeteren, beginnen we altijd met Lean.  Is er daarentegen sprake van één specifieke vraag, zoals “verbeter mijn doorlooptijd”, dan kan Six Sigma heel goed werken.’

Six Sigma werd op die manier gebruikt in het Automated Services Laboratory van het Washington Hospital Center. In dit laboratorium passeren iedere dag zo’n 2400 buisjes bloed. Tot voor kort moesten de doctoren meer dan vijf kwartier op de meetresultaten wachten, maar sinds kort zijn de uitslagen in een dikke drie kwartier bekend.

FMEA
Om dat voor elkaar te krijgen, werd via een Failure Mode and Effect-analysis (FMEA) vastgesteld wat de belangrijkste redenen voor vertragingen waren, en vervolgens werden die problemen gericht aangepakt. (FMEA is een techniek die voorkomt uit de procesverbeter-methode Reliability Centered Maintenance oftwel RCM)

Eén van de veranderingen is dat er nu met bloedplasma wordt gewerkt, waardoor stolling van de bloedmonsters wordt voorkomen. Bovendien is centrifugetijd teruggebracht van 10 naar 7 minuten, en er wordt inmiddels met elektronische controleformulieren gewerkt. De vierde verandering valt echter het meest op: Bij opvallende meetresultaten bleken de analisten geneigd om de metingen altijd eerst te herhalen, en dan pas het resultaat aan de arts te melden. Nu vindt die melding vaker direct plaats, desnoods voorlopig. Nog eens meten kan daarna – indien nodig -  plaatsvinden.

South heeft zelf ook ervaring met FMEA. ‘Voorafgaand aan bloedtransfusies wordt getest of het donorbloed compatibel is met dat van de patiënt. Het is dan natuurlijk erg belangrijk dat je op de testuitslag kunt vertrouwen. Daarom breng ik met FMEA alle mogelijke storingen van de testapparatuur in kaart. Het doel is daarbij om gericht storingen te voorkómen met ernstige gevolgen voor de testuitslag en dus de patiënt.’

South waarschuwt tenslotte dat een ISO 9001 certificaat geen garantie is voor een optimaal kwaliteitsbeheer: ‘Such a laboratory could still be full of waste and variation. Bovendien kan door de toepassing van Lean en Six Sigma de kwaliteit en efficiëntie continu worden verbeterd. Dat is iets heel anders dan kwaliteitsborging.’

Zie ook: Lean in Klinische Laboratoria
Zie ook: Keuze-menu continuous improvement  in Nederlandse Ziekenhuizen & Klinische Laboratoria

1) ValueMetrix is een adviesafdeling van Ortho-Clininal Diagnostics (Johnson & Johnson).

Tips invoering van Six Sigma
  1. Ontkoppel de verantwoordelijkheid voor verbetervoorstellen van de uitvoering daarvan. Het eerste is een taak van de Six Sigma projectleider (green belt), het tweede een taak van de Six Sigma champion, dit is een hogere managementfunctie. De ‘champion’ beslist ook welke Six Sigma projecten worden uitgevoerd.

  2. Six Sigma kan goed worden gecombineerd met Lean Production. Toepassing van Lean leidt namelijk tot standaardisatie van de werkprocessen. Zo ontstaat vanzelf inzicht in de bronnen die variatie in de kwaliteit veroorzaken.

  3. Verdiep u naast ‘Lean’ ook in de principes van alle andere cyclische verbetermethoden, zodat die kunnen worden toegepast om de impact van Six Sigma-projecten te vergroten.  Informatie over Six Sigma, Lean Production, Reliability Centered Maintenance, de bottlenecktheorie en diverse andere procesverbetermethoden vindt u via het hoofdmenu van deze site




Hulp nodig bij de implementatie van Six Sigma?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/SixSigma/SixSigma_klinischlab.php