AIOS behalen Green Belt Lean Six Sigma en bestrijden paarse krokodillen

Artsen in opleiding tot specialist (AIOS) leren diagnoses stellen en medische ingrepen uitvoeren. Dat zijn echter ‘slechts’ stappen in zorg-ketens. Alle stappen moeten naadloos op elkaar aansluiten, zonder ‘herbewerkingen’ of paarse krokodillen. Daarom moeten aankomende specialisten ‘procesdenkers’ worden!

‘In zorgketens gebeuren nu veel dingen, die suboptimaal of zelfs overbodig zijn, en die ook nog eens de werkdruk vergroten’, zegt internist Goda Choi. ‘Dat moeten we als artsen niet langer accepteren. Kennis over Lean Six Sigma is de eerste stap om de regie terug te pakken. AIOS in het UMCG kunnen zich daar nu in bekwamen’    

Het UMCG is (voor zover bekend) het eerste ziekenhuis in Nederland dat artsen in opleiding tot specialist (AIOS) de mogelijkheid biedt, om óók Lean Six Sigma procesverbeteraar te worden!

‘Ik nam daartoe het initiatief’, vertelt Goda Choi, sinds 2014 internist-hematoloog in het UMCG. ‘Ik was al langer geïnteresseerd in procesverbetering met Lean. Ik heb bovendien in 2020 een MBA Healthcare Management opleiding afgerond aan de Universiteit van Amsterdam. In mijn afstudeerproject heb ik toen Lean Six Sigma toegepast op onze afdeling hematologie.’

Medische specialisatie
‘De medische specialisatie tot internist, een keuze die je kunt maken nadat je basisarts bent, duurt zes jaar’, vervolgt Choi. ‘In de praktijk is het zelfs vaak een paar jaar langer, want veel artsen specialiseren in deeltijd.’

‘Ik ben verantwoordelijk voor de internisten-opleiding in het UMCG. Wat je anno 2024 moet kennen en kunnen, wordt bepaald door onze vakvereniging. Dat zijn echter vooral medisch-technische aspecten.’

Artsen hebben méér vaardigheden nodig. ‘Ze moeten bijvoorbeeld goed kunnen samenwerken, en dat leer je deels al doende. AIOS krijgen ook de ruimte om extra cursussen te volgen. Bijvoorbeeld als ze zich later willen gaan profileren op het gebied van onderwijs, wetenschap, maatschappij of management.’

Verspillingen leren zien
Het idee om Lean Six Sigma aan het optionele kennisaanbod toe te voegen, ontstond nadat AIOS vroegen om managementtraining. ‘Ze wilden bijvoorbeeld weten hoe je een afdeling bestuurt’, vervolgt Choi.

‘Toen dacht ik: je kunt ze verwijzen naar een dure inspiratiedag. Maar waarom niet beginnen met leren, hoe je dingen in je eigen invloedssfeer kunt verbeteren. Dat is helemaal niet zo moeilijk. Het begint met verspillingen leren zien. En die dan niet langer accepteren, maar actie ondernemen om ze uit werkprocessen te verwijderen. Een basistraining Lean Six Sigma, de verbeternethode die het UMCG al 17 jaar toepast, brengt je die houding bij. Ik zie zo’n training ook als een manier om talent beter te benutten. AIOS lopen namelijk járenlang bij ons rond, en kijken met een jonge en frisse blik. Als je hen dan leert om verbeteropties te zien en te verzilveren, dan is daarmee veel gewonnen.’

Zorg als proces
Organisatie-adviseur Corina van der Spek, Master Black Belt en programmamanager "continu verbeteren met Lean Six Sigma in het UMCG", is het daarmee eens.

Van der Spek: ‘Artsen leren tijdens hun studie hoe je medische interventies verbetert, denk dan aan evidence-based medicine en dubbelblind onderzoek. Ze leren echter niet hoe je zorg als proces verbetert’, zegt ze.

‘Voor Six Sigma, in de kern een methode voor kwaliteitsverbetering, krijg je nog vrij gemakkelijk de handen op elkaar. De bijpassende data-gedreven aanpak om variatie terug te dringen, sluit namelijk nauw aan bij de medische praktijk. Lean is daarentegen tot nu toe veel minder populair bij artsen en specialisten. Zij vinden dat vaak meer het terrein van verpleegkundigen.’

Ketenbreed
Dat is onlogisch, want in een ziekenhuis wil je ketenbreed streven naar waardecreatie. Dus in complete zorg- of waardeketens, afdelings-overstijgend. Activiteiten moeten daartoe vloeiend en foutloos op elkaar worden afgestemd, zonder onnodige stappen.

‘Dat "procesdenken" in het algemeen, en Lean Six Sigma in het bijzonder, daar oplossingen voor biedt is veel minder bekend onder artsen’, vervolgt Van der Spek. ‘Het gevolg is dat ze het wel opmerken als een bepaald proces niet lekker loopt, bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg over een patiënt, maar daar niets aan doen. Of ze denken dat het niet beter kán. Ze weten niet dat er een standaard manier is, Lean Six Sigma, om obstakels zoals ontijdige of ontbrekende diagnostische informatie blijvend weg te nemen.’

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)

Paarse krokodil
‘Een betere houding van de artsen zou zijn: wat gebeurt hier, hee, een paarse krokodil, laten we die voortaan uitschakelen! Het is niet alleen de doorstroom van processen die je zo verbetert, maar ook de kwaliteit van de zorg.’

De term "paarse krokodil" werd in 2004 geïntroduceerd door verzekeraar Ohra, als metafoor voor overbodige en tijdrovende bureaucratie. Ook in de zorg komt dit veel voor.

‘Je hoort veel klachten over tijdnood en administratieve rompslomp, maar daar kunnen artsen zélf ook veel tegen doen, vind ik. In het Integraal Zorg Akkoord, het IZA, staat dat er beter moet worden samengewerkt. Over grenzen van zorginstellingen heen. Ook daarvoor moet je denken in waardeketens, en je realiseren wat jouw werk betekent voor de stappen ná jou.’

Nu zie je vaak dat er consultants worden ingevlogen om problemen op te lossen. ‘Als die kennis overbrengen over hoe je dat doet is dat prima, maar dat gebeurt vaak niet. Ze voeren dan een paar verbeterprojecten uit, en gaan dan weer weg. Artsen en andere zorgprofessionals zijn zélf medeverantwoordelijk voor processen waar zij aan bijdragen, vind ik. Die moeten zij dus zélf verbeteren.’

Autonomie
‘Zelf actie ondernemen kan je als arts ook beschermen tegen een burn-out’, vult Choi aan. ‘Hoe meer autonomie je ervaart in je werk, des te minder stress je namelijk hebt. Artsen kunnen bijvoorbeeld het gevoel hebben dat er een ongecontroleerde hoeveelheid patiënten op hen afkomt op hun spreekuur. Daar is echter best iets aan te doen. Lean Six Sigma reikt gereedschappen aan, om pieken en dalen in de werkbelasting te voorkómen.’

Artsen in opleiding tot specialist (AIOS) spelen "WaardeMania" en leren verspillingen zien

Grote wachtruimtes
AIOS zijn niet verplicht om zich te bekwamen in Lean Six Sigma. ‘De stap naar een eerste kennismaking daarmee is echter zeer laagdrempelig’, vervolgt Choi. ‘Onze Yellow Belt training duurt slechts één dagdeel. Eerst omvatte het droge lesstof, maar daar zijn we snel vanaf gestapt. We gebruiken nu grote touchscreens, met daarop afbeeldingen van situaties die bij Lean-denkers alarmbellen laten afgaan. Bijvoorbeeld een foto van een heel ingewikkeld patiëntendossier, een bak met ongebruikte geneesmiddelen, of een groot aantal bewegingen die een patiënt door het ziekenhuis maakt. De kracht van 5S, schone en gestructureerde werkplekken, tonen we ook.’

‘Of we laten grote wachtruimtes zien, in verhouding tot de behandelkamers! Dat betekent in Lean-jargon een grote “voorraad” aan wachtende patiënten. Dat is niet alleen vervelend voor hén. Het is dan ook lastiger om de juiste patiënt te vinden als die aan de beurt is.’

Green Belt training
Ongeveer één op de vier AIOS die een Yellow Belt of de iets uitgebreidere Orange Belt training volgt raakt daarover zo enthousiast, dat ze doorstromen naar de veel serieuzere Green Belt training.

Willen ze zich daarna nóg verder bekwamen in procesverbetering, dan kunnen ze een Black Belt training volgen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van e-learning modules.

Choi: ‘De Green Belt training bestaat uit acht trainingsdagen. Ook ga je dan zelf een eerste verbeterproject doen. Dat is een mooie aanvulling op je CV, als je later wellicht een managementrol ambieert. Wij zorgen voor voldoende tijd. Dat is niet vanzelfsprekend, want AIOS werken hier gewoon als arts, en worden ook als zodanig ingeroosterd.’

In een kader vertelt Marco van Londen hoe hij als één van de eerste AIOS het Green Belt-niveau behaalde. En wat dit voor hem als arts betekent, nu en in de toekomst!

WaardeMania
‘Artsen moeten niet alleen lokaal verspillingen leren zien, maar ook leren wat “ketendenken” inhoudt’, voegt Van der Spek toe. ‘Daarbij maken we onder meer gebruik van een spel, dat WaardeMania! heet. Deze opvolger van ons spel Poli-mania benadrukt dat verbetering van de zorgwaarde voor patiënten het doel is, op élke plek in de keten. Dit leren zien is essentieel op ieder Lean Six Sigma niveau. WaardeMania wordt daarom bij alle Belt-trainingen gespeeld. Het spel kan bij mij worden besteld, onafhankelijk van de organisatie waarin je werkt.’

Hordes
Ik laat het als interviewer allemaal even bezinken.

Een goed idee, Lean Six Sigma opleidingen voor aankomende specialisten, lijkt me! De brede blik die je erdoor krijgt op zorgprocessen, helpt vast om de nu vaak “waterdichte schotten” tussen medische disciplines, afdelingen en zorginstellingen te doorbreken. De zorg kan dan meer gaan ‘stromen’. Dit is ook het belangrijkste aspect wat het IZA beoogt.

Wel zijn er nog veel andere hordes te nemen, zoals tegenstrijdige belangen en lokale budgetten in zorg-waardeketens. En verder natuurlijk het roemruchte betalen per verrichting, waardoor de zorgbehoefte van een patiënt in onnatuurlijke blokjes wordt geknipt. “Behandelen” is bovendien niet het doel, maar zorgwaarde, hetgeen bijvoorbeeld ook preventie van ziekte kan zijn.

Onzinnige registraties
‘In ziekenhuizen gebeuren heel veel dingen, die op zijn zachts gezegd suboptimaal zijn, en soms nauwelijks uit te leggen’, zegt Choi.

‘Als specialisten kunnen we echter zélf veel meer veranderen, dan menigeen denkt. Als we de handen inéén slaan, dan kunnen we onzinnige registraties bijvoorbeeld gewoon weigeren. Minder bureaucratie is echt wel mogelijk. Voor accreditaties bij verschillende instanties blijken bijvoorbeeld overlappende data nodig, dat hebben we terug gedrongen.’

Er is nog veel meer te winnen. ‘Een ander voorbeeldje: bij het voorschrijven van bepaalde dure of nieuwe medicatie moet ik nu een artsenverklaring downloaden, en die dan meesturen naar de apotheek. Ik schrijf toch al een recept uit denk ik dan, waarom kan het niet dáárop? Of laat het me anders via een app doorgeven. Ik hoop dat AIOS die onze Lean Six Sigma trainingen hebben gevolgd, dit soort administratieve rompslomp niet meer accepteren, maar in actie komen! Ze kunnen er bijvoorbeeld een mailtje over sturen naar de beroepsvereniging van internisten. Die heeft een speciale schrap-commissie, om bureaucratie terug te dringen.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean Six Sigma in de praktijk helpt brengen!

De AlignmentPuzzel

Door belabberde interne samenwerking verliezen bedrijven veel tijd, capaciteit en slagkracht. Daardoor verdampt er veel geld en vertrekken gemotiveerde medewerkers. Het kan anders! Het boek De AlignmentPuzzel beschrijft een nieuwe stijl van bedrijfsvoering op basis van drie uitgangspunten.
1. Het doel is de cashflow op lange termijn, niet korte-termijnwinst
2. Ontwerp een bedrijf vanuit het primaire proces, niet vanuit (afdelings)functies
3. Stuur op alignment, niet op afdelingsresultaten

Bestel het boek De AlignmentPuzzel via de link

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean Six Sigma

Coaching
Tot slot ga ik met Goda Choi in gesprek over hoe ver je komt met enkel Lean Six Sigma opleidingen.

De kiem om verbeteropties te zien wordt daarmee weliswaar gelegd, maar een korte training maakt van artsen natuurlijk nog geen ervaren procesverbeteraars. Dat word je pas na járenlange training. Dus is er in elk geval ook coaching nodig, lijkt me.

Bij Toyota coachen ervaren probleemoplossers niet voor niets minder ervaren mensen, waarna die op hun beurt weer anderen gaan coachen. Dit conform de Toyota Way. Zo ontstaat een organisatie die als geheel continu leert en verbetert.

Mensen die het werk doen weten vaak het beste zelf wat er beter kan. Zij blijven daarom ‘eigenaar’ van hun eigen proces, iets wat Van der Spek ook nastreeft. Coaching door een ervaren Lean specialist kan artsen echter wel helpen om de root causes te vinden van problemen, zodat die blijvend worden weggenomen.

Arts én verbeteraar
Een horde die zo’n mentor-mentee systeem in de weg staat in de zorg is dat de meest ervaren procesverbeteraars, de Black Belts, nu zelf vaak géén arts zijn. De vraag is of artsen hen wel zullen accepteren als coach. Zouden zij niet denken: waar bemoeit hij of zij zich eigenlijk mee?

‘Dat risico is reëel’, beaamt Choi. ‘Ik denk daarom dat er veel meer artsen moeten komen die zélf Black Belt zijn. Het zou ook helpen als er in het bestuur van ziekenhuizen meer mensen komen die én arts zijn, én procesverbeteraar.’

‘Toch moet je de door jouw geopperde behoefte aan coaching niet overdrijven. Dat is nu niet de grootste bottleneck. Ik denk dat er vooral nog weinig actie is, omdat de gezondheidszorg een vrij conservatieve sector is. Als we iets op een bepaalde manier doen, dan houden we daaraan vast. Van die houding moeten we af. Heel vaak is het helemaal niet zo moeilijk om dingen te verbeteren in een ziekenhuis. Een beetje Lean basiskennis volstaat vaak al.’

Vijf keer waarom
Merkwaardigerwijs klopt dit, ook bij de verbetering van op het oog ingewikkelde medische processen!

Kortgeleden besprak ik bijvoorbeeld hoe ‘hartteams’ in het AUMC en het MUMC+ de operatieplanning van de hartchirurgie verbeterden. Nadat zij zorgden voor de juiste mensen op de juiste plek en tijd, de juiste diagnostische data, én goede IT-ondersteuning, verliep alles veel vlotter. Ook werden de beslissingen beter, en verminderde het aantal last-minute afzeggingen van operaties.

Wát er beter moest, was snel helder. Vijf keer waarom vragen – eigenlijk nauwelijks meer dan paarse krokodillen niet meer voor lief nemen! - bleek al voldoende om de oorzaak van belemmeringen in de doorstroom op te sporen. Daarvoor waren in dit geval dus geenszins ingewikkelde (Six Sigma) analyses van Black Belts nodig!

Structuur
Dat roept de vraag op waarom de betrokken artsen pas in actie kwamen, nadat er formeel een Lean Six Sigma verbeterproject was opgetuigd.

Het deed me denken aan rommelige fabrieken, waarin operators accepteren dat ze dagelijks zoeken naar gereedschap. Dit terwijl zij thuis vaak een schuur hebben met fraaie "schaduwborden", waarop elke tool een vaste plek heeft. De reden dat ze dat niet in hun bedrijf organiseren, is dat er daar geen structuur voor procesverbetering is. Lees: als ik iets zie dat hier beter kan, hoe krijg ik dat dan voor elkáár?

Ik denk dat dit ook speelt in ziekenhuizen. De zorgprofessionals zijn daar bovendien al overbelast, dus hoe moeten zij dan tijd vrijmaken voor procesverbetering, tijd die je overigens later vaak ruimschoots terugwint?

Het bovengenoemde voorbeeld van de hartchirurgie laat bovendien zien, dat er om de zorg te verbeteren veel samenwerking nodig is. Overleg tussen de artsen onderling, maar ook met bijvoorbeeld de IT-afdeling.

De kraamafdeling in het UMCG

Gericht verbeteren
Naast coaching en een verbeterstructuur is er nóg iets nodig.

Belemmeringen signaleren en die aanpakken is namelijk mooi, maar échte Lean organisaties verbeteren gericht. Iedereen weet dan op elke plek wat prioriteit heeft om te verbeteren. En waarom.

Vertaald naar de zorg denk ik dan aan Value-based Healthcare-achtige prestatie-indicatoren, die voor zorg-ketens zichtbaar maken hoe het er nu voorstaat, en wat er beter kan. Op die manier zie je ook waarvóór je het doet, namelijk de patiënt.

Zonder dat denk ik dat de energie voor continu verbeteren snel verflauwt. Op dit moment ken ik echter nog geen enkel ziekenhuis dat dit aspect van een Lean cultuur op orde heeft.

‘Ik heb in Canada het St Mary ziekenhuis in Ontario bezocht, en Sick Kids in Toronto’, reageert Choi. ‘In die ziekenhuizen leken ze al wel een heel eind op weg. Ik zie ze als een voorbeeld voor ons, inzake Lean. Ik zag er namelijk centrale doelen, geformuleerd door het topmanagement. Bijvoorbeeld reductie van het aantal valincidenten van patiënten op de chirurgische afdeling, en vermindering van het aantal foute setjes operatiegereedschap.’

‘Als je in zo'n ziekenhuis aan de mensen vraagt wat de missie is, dan weet iedereen dat. Hier kijken ze je nog vaag aan, ben ik bang.’

Internist-in-opleiding Marco van Londen:
‘Nu ik Green Belt ben, kan ik verbeterkansen helder zichtbaar maken’
Marco van Londen is arts in opleiding tot specialist (AIOS) in het UMCG. Hij wil internist en nefroloog worden, maar Van Londen wil ook bijdragen aan een houdbaar zorgsysteem. Dan is het belangrijk dat je als arts niet enkel je eigen bijdrage overziet, maar ook je rol in complete zorgketens. Daarom behaalde Van Londen als één van de eersten de Green Belt Lean Six Sigma.

Van Londen: ‘Bij veel zorgprofessionals leeft het idee dat de zorg moelijk is te veranderen. Lastig is dat inderdaad wel. Je kunt zeker niet op één dag een procesanalyse doen, en dan een verbetering doorvoeren. Dat komt vooral, doordat er erg veel mensen betrokken zijn bij zorgprocessen. Daarnaast is de regulering in onze sector streng, en de werkdruk hoog. Het klopt wat jij constateert in het hoofdartikel: er is nog veel verspilling in de zorg. Bijvoorbeeld fysieke consulten waar dat ook per video kan, of herhaalde diagnostiek. Dat is bovendien belastend voor kwetsbare patiënten. Maar als je dat wilt aanpakken, dan heb je tijd nodig. Die tijdsinvestering win je later dubbel en dwars terug, maar dit vooraf bewijzen is lastig. En dan heb je voor verbetertrajecten dus ook nog de medewerking en de tijd van veel mensen nodig. Dat is een beetje een patstelling, ja.’

Van Londen was daarom meteen enthousiast, toen Goda Choi het idee pitchte, om Lean Six Sigma opleidingen voor assistenten-in-opleiding-tot-specialist (AIOS) op te zetten. ‘Onderwijs vind ik sowieso al leuk, ik volg ook een traject om anderen medisch te mogen opleiden. Twee jaar geleden was ik als AIOS één van de eersten die een Green Belt Lean Six Sigma heeft gehaald.’

Marco van Londen: ‘Nu ik als arts ook ben opgeleid tot Green Belt, zie ik verspillingen veel eerder. En ik kan verbeterkansen duidelijk zichtbaar maken’

Verbetertraject
Het bijpassende verbeterproject dat Van Londen als proeve van bekwaamheid aflegde, betrof het verbeteren van het onderwijs dat hijzelf én andere AIOS krijgt aangeboden.

‘Gedurende je zesjarige opleiding tot medisch specialist bouw je een soort portfolio op van kennis en praktische vaardigheden. Zodra dit portfolio voldoende is in de ogen van je supervisors, mag je je specialist noemen. Op allerlei manieren groeit je kennis en kunde als aankomend internist. Theorie en praktijk zijn sterk met elkaar verweven. Daarom is onze bekwaamheid slechts ten dele toetsbaar in een collegezaal. Want stel dat je bijvoorbeeld een protocol leert voor een medische ingreep, dan gaat het er uiteindelijk om dat je dit toepast.’

Lang niet al het onderwijs dat je als AIOS kúnt volgen, is verplicht. Maar, áls je een bepaald college wil bijwonen, dan moeten daarvoor natuurlijk zo min mogelijk belemmeringen zijn.

‘Er kwamen regelmatig wel erg weinig AIOS bij colleges opdagen. Verspilling van tijd van de betreffende professor, én een onbenutte kans. In mijn Green Belt verbeterproject heb ik daarom, onder meer via enquêtes, de factoren opgespoord die zorgen voor een lage opkomst. Een enkele keer vonden de AIOS de aangeboden stof niet interessant genoeg. Veel vaker kwamen ze echter niet, doordat de (praktijk)plicht hen riep. Ze moesten dan bijvoorbeeld visites lopen in het ziekenhuis, samen met een supervisor. Ik heb voorstellen gedaan voor de meest gunstige onderwijs tijdstippen, passend bij zowel hetgene waar AIOS op dat moment mee bezig zijn, als het tijdstip van de dag. De tijd kort na een overdrachtsmoment is bijvoorbeeld geschikt. Dan zijn er veel AIOS aanwezig die net klaar zijn met hun dienst.’

Weinig tijd
Een mooi resultaat, maar de vraag rijst wat Van Londen in zijn toekomstige loopbaan als internist met zijn verbetervaardigheden gaat en kan doen. Het hierboven beschreven verbetertraject vond namelijk plaats buiten de primaire zorg. Hierdoor liep Van Londen nu niet tegen de door hemzelf genoemde bottleneck bij verbetering IN de zorg aan: je hebt dan de medewerking van veel mensen nodig, die allemaal een zeer drukke agenda hebben.

‘Dat blijft inderdaad een uitdaging. Enkel Lean Six Sigma trainingen aanbieden is niet afdoende. Zoals jij ook al in het hoofdartikel zegt, heb je een organisatiestructuur nodig om de zorglogistiek überhaupt te kúnnen verbeteren. En een Raad van Bestuur die dit aanmoedigt. Bij ons is dat laatste overigens zeker het geval.’

Ondanks deze kanttekeningen is de eerste stap naar een echt Lean ziekenhuis, dat steeds meer artsen net zoals Van Londen (logistieke) verspillingen leren zien.

‘Ik ben me daar nu veel meer bewust van. En belangrijker wellicht nog: ik kan kansen nu ook duidelijk zichtbaar maken als verbetervoorstel. Bijvoorbeeld door in kaart te brengen wie alle belanghebbenden zijn in een bepaalde zorgketen, en hoe hun individuele acties elkaar beïnvloeden’, besluit Van Londen.