Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
De Lean poliklinieken van de RdGG
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean Six Sigma: Slanke én perfecte organisatie
Geneesmiddelenlade na toepassing van 5SReinier de Graaf maakt poliklinieken Lean
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 07 maart 2013


Polikliniek bevat het woord poli (veel), en dat is niet voor niets. Hoewel er poliklinieken zijn voor verschillende medische specialisaties, is de patiëntenstroom toch zeer divers. Daardoor is zo'n kliniek een uitdagende omgeving om Lean manufacturing technieken toe te passen. Die werken immers het beste als je een vast en gestaag productieritme kunt creëren.

Ondanks de moeilijke omgeving boeken ze in het Reinier de Graaf ziekenhuis toch flinke successen bij het Lean maken van hun poliklinieken. Hun geheim: de zorgprofessionals dragen de verbeterprojecten zélf aan. Daarnaast richten de projecten zich vooral op (rand)processen die zich lenen voor standaardisering. Het idee daarachter: Hoe minder variatie in de voorspelbare processen, des te beter je kunt omgaan met hetgeen je niet in de hand hebt!

Voorbeelden van verbeteringen zijn karren met vaste hoeveelheden behandelmateriaal op de polikiniek dermatologie, en een stappenplan op de spoedeisende hulp, om vast te stellen wanneer foto’s bij knie- en enkelblessures nodig zijn.

Er is in Nederland een klein aantal ziekenhuizen dat de Theory of Constraints toepast, zie het kader TOC in ziekenhuizen. De meeste hospitalen die actief bezig zijn met continu verbeteren hebben gekozen voor Lean of Lean Six Sigma.

‘Tot die laatste groep behoren wij’, vertelt Rob de Graaf, projectmanager, trainer en coach Lean Six Sigma. ‘De Six Sigma component zie je terug in het feit dat wij Black Belts hebben. Die zijn fulltime bezig met grote verbeterprojecten. Kenmerkend voor Six Sigma is dat je een business case maakt vóórdat je aan zo’n project begint. Je begint dus pas als je vrij zeker weet dat je inspanningen de moeite waard zijn. Er moet winst te boeken zijn op financieel gebied, de kwaliteit van een proces moet verbeteren, of beide.’

TOC in ziekenhuizen

In ziekenhuizen die de Theory of Constraints (TOC) toepassen wordt software gebruikt om bottlenecks in de doorstroom van patiënten aan te pakken. Het accent ligt op visualisatie van de actuele situatie, dus je zou dit ook een Lean oplossing kunnen noemen.
Voor zover bij de redactie van deze website bekend, is er nog geen ziekenhuis dat het heeft aangedurfd om TOC in zijn volle omvang in te zetten. De kern van die methode is het systematisch in kaart brengen van oorzaken van bottlenecks en conflicten, de gevolgen daarvan, en het vinden van doorbraakoplossingen. In de zorg zijn er conflicten genoeg, dus er liggen voldoende uitdagingen voor TOC-aanhangers!

> zie ook het kader Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen


True North
Lean ziekenhuizen verbeteren vooral bottom-up. Dit brengt een grote betrokkenheid van iedereen met zich mee, maar heeft als nadeel dat een strategische richting ontbreekt. Bedrijven die al heel lang bezig zijn met Lean hebben wél zo’n True North, maar ziekenhuizen zijn nog niet zo ver.

In Lean Six Sigma ziekenhuizen wordt de strategie ingevuld via de selectie (en validering vooraf) van de Black en Green Belt projecten. Keerzijde is in dit geval het top-down karakter van deze benadering. De groep Lean Six Sigma ziekenhuizen worstelde daardoor aanvankelijk met het betrekken van iedereen (lees: iedereen die geen Belt is!) bij de procesverbeteractiviteiten. Nu maken vele ziekenhuizen echter op dit gebied een inhaalslag, en dat geldt ook voor de Reinier de Graaf Groep.

Training van nieuwe Yellow Belts
Training van Yellow Belts. Deze laagdrempelige training zorgt er voor dat steeds meer mensen gaan bijdragen aan het continu verbeteren van werkwijzen


Yellow Belt training
‘Om meer mensen bij ons verbeterprogramma te betrekken hebben wij in Delft, naast de klassieke Black en Green Belt trainingen, een laagdrempelige Yellow Belt training ontwikkeld’, vertelt De Graaf. ‘Het gaat om een opleiding van tweeëneenhalve dag. Die is geschikt voor iedereen die in een ziekenhuis werkt: verpleegkundigen, schoonmakers, en ik heb kort geleden ook de eerste arts opgeleid. De cursisten brengen een eigen verbeterproject in, en wij leren ze dan hoe ze met Lean tools zoals value stream mapping en A3-analyse verspillingen in kaart kunnen brengen en terugdringen. Na zes weken is er een terugkomdag, dan presenteren de deelnemers hun resultaten.’

Certificering van een groep nieuwe Yellow Belts
Certificering van een groep nieuwe Yellow Belts


Enthousiasme
Het enthousiasme bij de kersverse Yellow Belts is opvallend. ‘Als zo iemand bijvoorbeeld een los stopcontact op een afdeling ziet, zal deze persoon direct actie ondernemen en het aankaarten bij de Technische Dienst. Dit komt doordat een Yellow Belt zich bewust is geworden van het feit dat zo’n op het oog klein probleem uiteindelijk de soepele afhandeling van een heel proces in gevaar kan brengen.’

De Yellow Belts weten dit enthousiasme vaak over te brengen op hun teamleiders, zelfs als die de Lean Six Sigma aanpak nog niet kennen. ‘Hierdoor creëren zij zelf ruimte om met nieuwe verbeterprojecten aan de slag te gaan. En als die projecten hen boven het hoofd groeien, dan staat de deur bij mij wijd open voor coaching en advies. Bovendien kan iedereen ook terecht bij mijn collega Black Belt Irma van de Luytgaarden, die tevens Lean Six Sigma coördinator is.’

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 290+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Toegankelijk
Voor de introductie van de Yellow Belt training beperkten de Lean Six Sigma projecten zich vooral tot de gespecialiseerde afdelingen in het ziekenhuis. ‘De training heeft procesverbetering echter ook toegankelijk gemaakt voor poliklinieken, waar mensen met een heel divers opleidingsniveau werkzaam zijn. Zij komen nu zelf met verbetervoorstellen.’

De patiëntenstroom en hun klachten is op een polikliniek heel divers. ‘Daarom is het te complex om in één keer het behandelproces als geheel te gaan optimaliseren’, stelt Irma van de Luytgaarden. ‘We beginnen met randprocessen die je relatief gemakkelijk kunt standaardiseren. Hoe minder variatie daarin, des te beter je kunt omgaan met onoverkomelijke complexiteit.’

Lade geneesmiddelenkar polikiniek dermatologie voor toepassing 5S
Lade van geneesmiddelenkar in de polikiniek dermatologie vóór de toepassing van 5S


5S
Een voorbeeld van een succesvol project is de toepassing van 5S, een populaire Lean-tool.

5S staat voor toepassing van de principes Scheiden, Schikken, Schoonmaken, Standaardiseren en (in) Stand houden. Het doel is het creëren van opgeruimde en gestructureerde werkplekken. Het gevolg: minder kans op fouten, en minder tijdverlies door zoeken naar bijvoorbeeld behandelmaterialen.

‘De polikliniek dermatologie ging uitbreiden en werd daartoe verbouwd’, vertelt Van de Luytgaarden. ‘Dat was een mooi moment om een aantal zaken te verbeteren in de behandelkamers. We wilden dat die er precies hetzelfde gingen uitzien, en dat voorraden behandelmateriaal zoals verband en crèmes voortaan op een vaste plek zouden liggen. In dat geval hoef je als behandelaar nooit te zoeken als je van kamer wisselt.’

‘Ik ben begonnen om alle polimedewerkers een korte 5S training te geven’, vult De Graaf aan. ‘Daarna hebben we de mensen verdeeld over de behandelruimtes, en zijn zij zelf de 5S principes gaan toepassen.’

Lade geneesmiddelenkar polikiniek dermatologie na toepassing 5S
Lade van geneesmiddelenkar in de polikiniek dermatologie ná de toepassing van 5S


Hamstergedrag
Het grootste probleem was hamstergedrag. Veel mensen bleken, uit angst voor tekorten, voorraadjes behandelmaterialen aan te leggen in kastjes en op planken. Daarom rees het idee om alle behandelmaterialen voortaan te gaan bewaren op vaste plekken in een speciale kar.  Een extra voordeel daarvan is, dat een dermatologische behandelkamer dan ook nog voor iets anders kan worden gebruikt.

‘Eén van de behandelkamers hebben we gebruikt als testruimte. Die ruimte hebben we gestript van planken en andere ongewenste opbergmogelijkheden. Vervolgens zijn we gaan experimenteren met de inrichting van een standaard behandelkar. Pas bij de vijfde versie waren we tevreden. Het is nu snel zichtbaar hoeveel voorraad op welke plek in de kar moet liggen. We hebben ook het aantal artikelen weten te reduceren, zo bleken er vroeger zalven te zijn van verschillende merken met dezelfde werking. Als een behandelaar nu naar huis gaat, checkt hij of zij de inhoud van de kar, en vult die tot vaste hoeveelheden aan bij het magazijn. Om mensen te kunnen aanspreken op eventuele fouten, tekent die persoon de aanvulling ook af.’
 
Urologie
‘Op de polikliniek urologie heb ik een heel ander project gedaan, namelijk een doelmatigheidsonderzoek’, vertelt Van de Luytgaarden. ‘Eerst heb ik daar in kaart gebracht wie welke taken deed. Omdat ik in een oogopslag kon overzien wat de doktersassistenten en de medewerkers van het secretariaat deden, volstond op die plek een Multi-Moment-Opname. Je noteert dan op een aantal willekeurige tijdstippen wie waar mee bezig is. In de behandelkamers heb ik een aantal dagen gedetailleerder gevolgd hoe het proces verliep. Uiteindelijk bleek het efficiënter te kunnen door de taken duidelijker te verdelen, en door één persoon vrij te maken, zodat die kan bijspringen op overbelaste werkplekken. Ook konden pieken in het werk worden verminderd door de pauzes beter te plannen. Uiteindelijk kan het werk nu met minder mensen worden gedaan. Die worden nu ingezet op andere afdelingen.’

x
Op de polikliniek urologie werd met Multi-Moment-Opnames in kaart gebracht wie wanneer met wat bezig is


Van elkaar leren
Hoewel de geneeskundige inhoud van het werk heel verschillend is, kampen verschillende poliklinieken toch vaak met hetzelfde probleem. ‘Zowel bij nucleaire geneeskunde als bij gynaecologie bleek de aanmelding van patiënten bijvoorbeeld niet goed te verlopen. Ze werden soms niet ingevoerd in het systeem of ze liepen zelf direct door naar de arts’, vertelt De Graaf. ‘Als gevolg daarvan waren de patiënten soms niet tijdig voorbereid. Bij radiologie kon het bijvoorbeeld voorkomen dat ze eerst terug moesten’.

Poliklinieken kunnen dus van elkaar leren en best practices overnemen. ‘Onze groepsgewijze Yellow Belt training stimuleert dat, want daaraan nemen mensen deel die elkaar anders niet snel tegenkomen. Op die manier ontstond er bijvoorbeeld een vruchtbaar overleg tussen de polikliniek chirurgie in Voorburg en Delft. Daarna werd een gezamelijke oplossing gevonden om te voorkomen dat patiënten zich op de verkeerde locatie melden. Bij planningen in de agenda wordt nu automatisch gevraagd naar welke polikliniek de patiënt wil komen.’

Protocollen
Ook standaard protocollen blijken kostenbesparend te kunnen werken. ´Dat hebben we bijvoorbeeld toegepast op de afdeling Spoedeisende Hulp. Diagnostische middelen zijn daar binnen handbereik, en daarom is het verleidelijk om toch maar even een foto te laten maken van een verstuikte enkel of een pijnlijke knie. Vaak is dat echter helemaal niet nodig. We vragen de artsen en verpleegkundigen om waar mogelijk op hun klinische blik te vertrouwen. Eén van de hamvragen, waarvan we graag willen dat ze die eerst zichzelf stellen is: zou de uitslag van een foto tot een andere behandeling kunnen leiden? Daarnaast is er nu een stappenplan waarmee kan worden bepaald wanneer verdere diagnostiek gewenst is.’

Intensive care
Hoewel de intensive care natuurlijk geen polikliniek is, blijken soortgelijke principes zelfs op deze meest geavanceerde en dure afdeling te werken. ‘Vroeger had een arts op de intensive care slechts de keuze uit twee bloedbepalingen, het grote en het kleine pakket. We hebben daarin meer differentiatie aangebracht. Het grote schema is beschikbaar gebleven voor patiënten die net binnenkomen of waarbij er onverwachte complicaties optreden, maar daarnaast kun je bijvoorbeeld ook alleen het elektrolytenniveau laten bepalen.'

Hierdoor is het aantal bepalingen met 35% gedaald, in 2012 waren er maar liefst 35000 bepalingen minder nodig dan het jaar daarvoor. 'De analyseapparatuur is heel efficiënt en kan vaak meerdere bepalingen tegelijk doen. Daardoor is de besparing relatief gering, in de orde van enkele duizenden euro’s. Het potentieel is echter veel groter, omdat je dit systeem in principe op alle ziekenhuisafdelingen kunt invoeren.’

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen

In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende verbetermethoden toegepast, zoals Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!



Zie ook: Doelgericht verbeteren met Lean in het Reinier de Graaf Gasthuis
Zie ook: Productive Ward: meer directe zorg op ziekenhuisafdelingen Reinier de Graaf
Zie ook: Lean Six Sigma is bij de Reinier de Graaf Groep nét wat meer Lean
Zie ook: Andere toepassing Lean op SEH: Lean Triage in het Academisch Medisch Centrum

Hulp nodig bij de implementatie van Lean Six Sigma?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/Lean_Six_Sigma/Reinier_de_Graaf_Groep_Lean_Polikiniek.php