Een Engelse aanpak om Lean bottom-up in te voeren op verpleegafdelingen in ziekenhuizen wint aan populariteit in Nederland.

Productive Ward heet deze methode, oftewel de productieve afdeling! Het voornaamste doel is dat verpleegkundigen meer tijd krijgen voor directe zorgtaken, en dat minder tijd verloren gaat aan dingen zoals administratie, zoeken, verstoringen en wachten. Zelfsturende teams gaan daartoe aan de slag met elf modules of bouwstenen, zoals “situatie van een patiënt in één oogopslag” en “van opname tot gepland ontslag”.

Het Reinier De Graaf Gasthuis, een ziekenhuis dat al vier jaar bezig is met Lean Six Sigma en Lean, startte in januari 2012 ter aanvulling met Productive Ward. Wat zijn hun ervaringen?

De ziekenhuizen van de Reinier De Graaf Groep (RdGG) zijn al vier jaar bezig met Lean Six Sigma, een methode om werkprocessen niet alleen efficiënt (Lean), maar ook zo perfect mogelijk (Six Sigma) te laten verlopen.

Engeland
Kim Van Leeuwen is naast haar gewone taak als teamleider orthopedie, ook een van de Black Belts (projectleiders) van dit Lean Six Sigma programma.

Ze vertelt over de introductie in de RdGG van de Productive Ward methode. Dit is een uit Engeland afkomstig verbeterprogramma, specifiek gericht op verpleegafdelingen in ziekenhuizen. Kenmerkend is dat de verpleegkundigen zélf in teamverband aan de slag gaan om hun werkprocessen te verbeteren.

‘Beter’ betekent nu eens niet ‘kostenbesparing’, maar ‘meer tijd kunnen besteden aan de patiënt’, en minder tijd aan administratie, zoeken, telefoontjes, wachten etcetera. Dit is natuurlijk iets wat iedere verpleegkundige wil. Door de focus op kwaliteitsverbetering te leggen dalen vanzelf ook de kosten, zo is het idee.

Productive Ward is een toolkit met modules en handleidingen, om Lean denken en doen te introduceren op ziekenhuisafdelingen

Toolkit
Productive Ward blijkt een toolkit om Lean in te voeren op een verpleegafdeling. Die toolkit omvat handleidingen voor bestuurders en projectleiders, en modules, zie de figuur hierboven.

De modules worden als leidraad gebruikt door zelfsturende teams van verpleegkundigen, om steeds een bepaald aspect van hun afdeling te verbeteren. Na elke module is er weer iets meer tijd vrijgekomen voor de patiënt, als het goed is.  

Er zijn elf modules, voorbeelden zijn het kunnen beoordelen van de patiëntsituatie in één oogopslag (bij lean manufacturing zou dat visueel management heten), en het stroomlijnen van het proces ‘van opname tot gepland ontslag’ (denk aan value stream mapping)

De toolkit is afkomstig van het NHS (National Health Service) Institute for Innovation and Improvement in Groot-Brittanië. Zij gaven McKinsey opdracht om een Lean-verbetertoolkit voor verpleegafdelingen in ziekenhuizen te ontwikkelen. Diverse Nederlandse adviesorganisaties hebben inmiddels een licentie om deze toolkit te gebruiken.

Lean
Productive Ward is een Lean programma, dus waarom hadden ze dat nog nodig binnen de RdGG, vraag je je af. Ze waren daar immers al lang bezig met die methode?

‘Cruciaal voor procesverbetering is dat je iedereen daarbij betrekt’, reageert Van Leeuwen. ‘Een jaar geleden zijn we daarom gestart met het geven van Yellow Belt trainingen aan onder meer verpleegkundigen, doktersassistenten, schoonmakers en laboranten. Zij krijgen dan een korte cursus Lean Six Sigma.’

Energie
Bij die korte trainingen bleek ongelooflijk veel energie en verbeterkracht bij de deelnemers aanwezig, ook waren er heel veel ideeën. ‘Heel mooi om te zien. Vervolgens rees echter de vraag: hoe geef je richting aan al die energie? Een verpleegkundige heeft allerlei taken, dus wat moeten zij nu als eerste gaan verbeteren, hoe, en met welk doel? Daartoe moet je op zijn minst begrijpen welke rol en positie jij en je collega’s hebben bij de uitvoering van werkprocessen.’

Hands-on recept
‘Op een symposium hoorden wij over het Productive Ward-programma. Dat is opgezet als een huis met modules of bouwstenen, om een verpleegafdeling steeds beter te maken. Dit leek het ideale hands-on recept, om onze mensen hun afdelingen zélf Lean te laten maken, stap-voor-stap. Natuurlijk, je kunt ook zelf zo’n aanpak ontwikkelen, maar waarom het wiel opnieuw uitvinden?’

Het RdGG schafte de Productive Ward toolkit aan bij TNO Management Consultants. ‘Zij organiseerden ook de kick-off training, maar daarna hebben wij al snel de regie overgenomen. We hadden immers al veel ervaring met Lean, waardoor wij zelfstandig uit de voeten konden met de modules en handleidingen.’

Interne geneeskunde en cardiologie
In januari 2012 werd gestart op twee afdelingen, interne geneeskunde en cardiologie.

‘Leuk om te doen, maar vergis je niet: het kost in het begin veel energie en tijd’, waarschuwt Van Leeuwen. ‘Je moet ook investeringen doen. Bijvoorbeeld tijdelijk extra mensen inzetten, zodat de verpleegkundigen tijd krijgen om met de verbetermodules aan de slag te gaan.’

Per afdeling werd allereerst een kernteam gevormd. Zij blijven gedurende het hele Productive Ward programma de kar trekken.

Hoe doen wij het nu?
Hierna ging het eerste team van verpleegkundigen aan de slag met de eerste module, genaamd: Hoe doen wij het nu.

‘Het doel van die eerste module is het stellen van een diagnose en het creëren van bewustwording: waar ligt het meeste verbeterpotentieel. Daarna weet je waarop je het accent moet gaan leggen bij de vervolgmodules, én je hebt een nulpunt: welk percentage van de tijd besteedden we aan het begin van het programma aan de patiënten. Het is superleuk om te zien wat er gebeurt als verpleegkundigen doorkrijgen dat dit bijvoorbeeld maar 40% is, en dat er onverwachte mogelijkheden zijn om dit percentage te vergroten. Familieleden bleken bijvoorbeeld ’s ochtends te bellen om te horen hoe het ’s nachts is gegaan, maar verstoren zo het wassen van de patiënten. Daarom vragen we hen nu om na tien uur te bellen. Een ander voorbeeld betreft het terugbrengen van de hoeveelheid administratieve handelingen. Die hoeven lang niet altijd door de verpleegkundige te worden gedaan, het secretariaat kan taken overnemen.’

Multi-Moment-Opname
Bij de eerste module horen Lean-tools zoals de multi-moment-opname: Op willekeurige momenten wordt dan vastgelegd waarmee iedereen op een afdeling bezig is. ‘Daarnaast worden tijdregistraties gedaan. Het is natuurlijk in het begin een beetje eng als een buitenstaander je op de vingers kijkt. Onze mensen waren daar echter al aan gewend, omdat wij al langer bezig waren met Lean.’

Niet alleen het percentage tijd dat waarde wordt toegevoegd aan de patiënten is een belangrijke prestatie-indicator. ‘We meten bijvoorbeeld ook het ziekteverzuim, en zaken die te maken hebben met de kwaliteit en veiligheid van de zorg, zoals de hoeveelheid val-incidenten.’

Prestatiebord
Alle prestatie-indicatoren worden bijgehouden op een prestatiebord in de gang van de afdeling. ‘Iedereen kan dat bord zien, ook de patiënten en de bezoekers. Alleen dat is al een prikkel om steeds verder te verbeteren.’

Op dit moment zijn de afdelingen aan de slag gegaan met de tweede module: “Goed georganiseerde afdeling”. Hiertoe wordt de Lean-tool 5S ingezet: Via de stappen Scheiden (verwijder wat overbodig is), Schikken, Schoonmaken, Standaardiseren en Standhouden (borgen), worden daarbij overzichtelijke werkplekken gecreëerd. ‘Het team mag zelf kiezen in welke ruimte daarmee wordt begonnen. Dat kan bijvoorbeeld een medicijnkeuken zijn, of een gang waarin veel rommel staat, of een patiëntenzaal.’

De prestatie-indicatoren staan op borden die patiënten kunnen zien. Alleen dat is al een prikkel om steeds verder te verbeteren!

Bezoekpiramide
Uit door het NHS Institute for Innovation and Improvement in Groot-Brittanië uitgevoerde effectstudies blijkt dat de rol van de leidinggevenden heel belangrijk is bij het creëren van een levendige productive ward cultuur. Niet alleen hun faciliterende rol, maar ook die van inspirator blijkt cruciaal.

Hiertoe zijn verschillende tools opgenomen om voor continue aandacht van de leidinggevenden te zorgen, tot aan de Raad van Bestuur toe.

Eén van deze tools heet de "bezoekpiramide". In deze pyramide (die zichtbaar wordt opgehangen - visueel management) is te zien wanneer de Raad van Bestuur een bezoek brengt aan de afdeling, bijvoorbeeld om een wekelijkse bordbespreking bij te wonen.

‘Tijdens de introductiefase kwamen medewerkers zelfs terug van huis om Jaap van den Heuvel, onze CEO, te ontmoeten. Hij en de betrokken zorgmanagers zijn ook aanwezig bij afrondende presentaties van modules. Dit wordt door de verpleegkundigen als zeer positief ervaren.’

Succes
Op de website van het NHS zijn vele cases te vinden van Engelse ziekenhuizen die Productive Ward gebruiken, en daar grote successen mee boeken.

Voor dat succes zijn mijns inziens twee verklaringen:

1. De taken van verpleegkundigen zijn veel meer divers dan die van productiemedewerkers, waardoor juist voor hen een soort Lean-template handig is
2. Verpleegafdelingen lijken sterk op elkaar, zodat het mogelijk was een recept te ontwikkelen dat bijna in elke situatie werkt.
   

Van Leeuwen plaatst bij dat laatste echter wel een kanttekening. ‘Er is natuurlijk wel een groot verschil tussen een afdeling zoals orthopedie, waarbij er veel geplande zorg is, en een afdeling met veel spoedeisende zorg. Ook in dat laatste geval heb je er echter veel baat bij als je de basisprocessen op orde brengt.’

Overleg door een Lean Six Sigma verbeterteam in het Reinier de Graaf Gasthuis

Risico
Het toepassen van een template om Lean uit te rollen houdt wel een risico in. Aan borging van de bereikte resultaten wordt binnen Productive Ward weliswaar veel aandacht besteed, maar daarmee ben je er nog niet: hoe zorg je er voor, dat je continu blijft verbeteren?

Bij een bedrijf als Scania is het doel van Lean helder: met steeds minder manuren en kosten vrachtwagens van steeds betere kwaliteit maken. Die missie vertalen zij naar verbeterdoelen voor werkplekken en teams langs bijvoorbeeld de assemblagelijn, waardoor het vliegwiel van verbetering steeds blijft draaien.

Hoe doe je dat in een ziekenhuis, waar de mensen een veel complexere en variabelere set van taken hebben?. ‘Een goede vraag, mooi huiswerk’, reageert Van Leeuwen. ‘Een indicator is in elk geval de hoeveelheid tijd die we als verpleegkundigen kunnen besteden aan directe patiëntenzorg. Daar zouden we doelstellingen voor kunnen formuleren. De modules uit Productive Ward kunnen dan weer dienen als leidraad om daarnaar te streven. Je kunt ze er immers altijd weer bijpakken.’

Zie ook: Doelgericht verbeteren met Lean in het Reinier de Graaf Gasthuis
Zie ook: Lean Six Sigma is bij de Reinier de Graaf Groep nét wat meer Lean
Zie ook: Reinier de Graaf maakt poliklinieken steeds meer Lean