Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
Lessen ziekenhuizen Corona-tijd
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: Slanke organisatie
COVID-19 skillsstraatVerbinding maakt zorg beter
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 12-10-2020


Tijdens de eerste Corona-golf sprong de snelle besluitvorming op de intensive care in het oog. De betrokken verpleegkundigen kregen ineens wél waardering, en focusten zich op doorstroom management. Wat kun je daarvan leren? Draagt Lean organiseren al dan niet bij?

Er is normaliter sprake van ‘ontkoppeling’ van mensen in en rond ziekenhuizen, vertellen Prof. Dr. Frits van Merode en Jaap Jan Brouwer. De oplossing? Verbinding maken, richting geven, meer slagvaardigheid, en elkaars competenties beter benutten!

Neuroloog Mariëlle Bartholomeus, IC-verpleegkundige Rowan Marijnissen en zorgdirecteur Kjeld Aij reageren.

Tijdens de eerste corona-golf kon het ineens wél: de werkvloer kreeg de regie. Of beter gezegd: er werd erkend dat de verpleegkundigen die regie al hadden! Zij bleken vervolgens prima in staat om de dagelijkse gang zélf te organiseren.

Op de intensive care afdelingen werd de ene na de andere slimme oplossing bedacht én geïmplementeerd. Niet na maanden, maar meteen. Een eerder artikel bracht deze vindingen in kaart.  

Een nieuwe functie, bedacht tijdens de eerste Coronagolf in het RsdboudUMC: Een vaklogistieke medwerker tussen het schone gedeelte en een Corona-afdeling. Een nieuwe functie, bedacht tijdens de eerste Coronagolf in het Radboud UMC: Een vaklogistieke medwerker tussen het "schone" gedeelte en een Corona-afdeling.


Wat verder opviel, was dat het gedoe met wachtlijsten en planning van patiënten volledig wegviel, dat kón immers niet. De zorg werd volledig vraag gestuurd, alles stond in het teken van doorstroommanagement, en de overige processen werden daaraan ondersteunend. Voeg daaraan de visueel management systemen toe, om corona-vrije zones te scheiden van patiëntzones, en je kreeg het gevoel dat er in de ziekenhuizen vanzelf Lean zorgstraten ontstonden.

Zij het wel met één belangrijke kanttekening: rust en regelmaat, normaliter een kenmerk van Lean, ontbrak geheel. Integendeel: Het werk was zo stressvol, dat volgens onderzoek van het Erasmus MC maar liefst een kwart van de IC-verpleegkundigen dreigt uit te vallen als zij blijven blootstaan aan piekbelastingen.

Verbinding met patiënt
Dit artikel focust op het verbinden van de zorgprofessionals in en rondom ziekenhuizen met elkaar. Net zo belangrijk is echter de verbinding tussen de patiënt en de behandelende artsen en verpleegkundigen, én de verbinding tussen de patiënt en zijn of haar partner/familie/vrienden. Hóe belangrijk, blijkt wel nu beide vormen van contact ernstig worden belemmerd ten gevolge van de corona-maatregelen.


Uitputtingsslag

Normaliter is er in een Lean zorgstraat sprake van een kalme en regelmatige doorstroom. Tijdens de eerste Corona-golf nam het aanbod echter voortdurend toe. Totdat de patiënten figuurlijk ‘over de dijken’ stroomden, en met helikopters en ambulances naar andere ziekenhuizen moesten worden vervoerd. Het ontaardde in een ware uitputtingsslag, waar veel verpleegkundigen nu nóg moe van zijn. Wat ook ontbrak was ondersteuning: zo waren er continu grote zorgen of er morgen nog wel genoeg IC-plekken zouden zijn. Pas op het allerlaatste moment werd er een systeem opgezet om patiënten over het land te verspreiden.

Op alle reguliere ziekenhuisafdelingen kwam de zorg ondertussen vrijwel geheel tot stilstand. Daar werd de doorstroom nul zou je kunnen zeggen, op de acute gevallen na. Voorheen zeer complexe en gedifferentieerde ziekenhuizen werden nu ineens specialistisch ziekenhuizen voor slechts één ziektebeeld. Ook vormden de IC-verpleegkundigen van nature al een hechte groep, dus er stond als het ware al een soort Lean-team klaar.

Door al deze kanttekeningen kun je niet zeggen dat de Corona-zorg een blauwdruk is voor een betere organisatie en besluitvorming in de ziekenhuizen. Niet alleen werd er roofbouw geplaagd op de verpleegkundigen en feitelijk het hele ziekenhuis, ook zijn de zorgprocessen in logistieke zin gewoonlijk veel complexer.

Hóe complex, blijkt treffend uit het onderzoek van Annelies van der Ham. Zij is een promovendus van Frits van Merode, professor Operations Management en zorglogistiek in het Maastricht Universiteit Medisch Centrum (MUMC+).

Bilateraaltjes
Van der Ham bracht voor het Slingeland ziekenhuis in Doetinchem het sociale netwerk in kaart rond operaties, kort voor corona uitbrak. Dat deed zij door alle overlegmomenten te registreren.

Het Slingeland is een relatief klein ziekenhuis met 350 bedden. Toch bleek dat er maar liefst 635 personen op 31499 manieren ‘bilateraaltjes’ met elkaar hebben, om de logistiek rond de operaties in goede banen te leiden!

Alle overlegmomenten rond de reguliere operatieplanning in het Slingeland ziekenhuisAlle overlegmomenten rond de reguliere operatieplanning in het Slingeland ziekenhuis, elk stipje is een persoon  (bron: Annelies van der Ham)


Iedereen spreekt, belt, e-mailt of appt met iedereen, zo lijkt het! Bovendien verlopen veel processen niet zoals ze op papier zijn ingericht, en blijken mensen met een sterk verbindende rol vaak geen formele zeggenschap te hebben.

Kan dit niet slimmer? Zijn al die overlegmomenten wel nodig, zijn ze first time right? Dit uitzoeken is het doel van Van der Ham. Preciezer geformuleerd probeert zij er achter te komen wat de beste balans is tussen integratie versus samenwerking, en tussen specialisatie versus differentiatie.

Kliekjes van mensen die frequent met elkaar overleggen kunnen soms een goed teken zijn, denk aan het teamwerk van de IC-verpleegkundigen tijdens de eerste Corona-piek. Clustervorming kan echter ook averechts uitwerken, als zo’n groep als een silo los komt te staan van de rest van het ziekenhuis. Uiteindelijk gaat het immers om de zorgresultaten overall, en niet om de meeste efficiency op één plek. 

Bottleneck
In het Slingeland ziekenhuis waren de Ok’s in de periode dat Van der Ham haar onderzoek deed, voor maar liefst 85% volgepland. Dit was kort vóór de corona-crisis uitbrak. Zo’n hoge capaciteitsbenutting lijkt op het eerste gezicht fantastisch. Het kan echter ook een teken zijn van lokale optimalisatie. Het is immers de vraag of er met zo’n hoge benutting van de Ok’s nog wel voldoende ruimte is om verstoringen op te vangen. Hierdoor kan de doorstroom voor én na deze bottleneck in de problemen komen. ‘Dat zou wel eens het geval kunnen zijn’, laat Annelies van de Ham weten. ‘Sinds een jaar heeft het Slingeland ziekenhuis namelijk de maximale bezetting teruggeschroefd, om de doorstroom naar het beddenhuis te verbeteren.’

Continu verbeteren in de zorg
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen en zorgorganisaties worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. In de afgelopen jaren verschenen tientallen zorg cases, onderzoeksartikelen en boekbesprekingen op Procesverbeteren.nl
> Lijst zorgartikelen en cases


Afstemming
Van der Ham’s onderzoek brengt de complexiteit van de sociale netwerken in ziekenhuizen in kaart. Bij het lezen van de mij toegestuurde studie viel het mij op hoeveel afstemming er normaliter nodig is! Het beeld van de efficiënt draaiende IC’s tijdens de Corona-crisis was wat dat betreft dus vertekend. Immers: géén planning en slechts één ziektebeeld. 

Toch valt er wel iets te leren van de daadkracht die toen ten toon werd gespreid. De verpleegkundigen kregen ineens de waardering voor hun werk, die ze in de jaren daarvoor zo misten. Persoonlijk deed me dat denken aan Respect for people, zoals ze dit bij Toyota noemen. Zorgelijk in dat licht is wel dat de IC-verpleegkundigen nu weinig worden betrokken bij de opschaling van de IC-capaciteit, die momenteel nodig is om de tweede corona-golf op te vangen. Dit geldt overigens niet voor alle ziekenhuizen.

Neuroloog Mariëlle Bartholomeus: ‘Sterker met elkaar’
Mariëlle is neuroloog in ziekenhuis Bernhoven in Uden. Tijdens de eerste Corona-golf was ze daar ook medisch directeur, en werd ze in die rol verkozen tot ‘topvrouw van het jaar’. De gelijknamige stichting prees haar rol tijdens de virusuitbraak. Volgend de jury, geleid door oud-minister Jet Bussemaker, toonde ze ‘leiderschap waarin zij mensen vertrouwen geeft.’

Op de website van de Federatie van Medisch Specialisten noemt Bartholomeus ‘sterker met elkaar’ haar gouden regel. Met een focus op samenwerking en vertrouwen lijkt haar type leiderschap goed aan te sluiten op het pleidooi in het hoofdartikel. Hieronder reageert ze op persoonlijke titel. 
 

Bartholomeus: ‘Bij de eerste Covid-golf hebben we in het begin veel moeten doen aan bewustwording. We werden overspoeld met patiënten met een nieuw ziektebeeld. In eerste instantie wil je dat zelf oplossen binnen je eigen ziekenhuis. Zo zijn we immers georganiseerd in dit land. Wij hebben daartoe zoveel mogelijk gewone bedden voor Covid-patiënten benut, en onze IC-capaciteit verdrievoudigd. Daarnaast hebben we, naast de reguliere verpleegkundigen, ook mensen vanuit andere locaties ingezet ter ondersteuning in het beddenhuis. Het gevolg daarvan was echter dat de reguliere zorg zwaar in de verdrukking kwam. Ik vond en vind het daarbij problematisch, dat er in een relatief klein land als Nederland zo een groot verschil kan ontstaan in de beschikbaarheid van zorg.’

Marielle Bartholomeus: De brandweer moet, net zoals wij, continu beschikbaar en bereikbaar zijn. Zij worden echter niet per gebluste brand betaaldMariëlle Bartholomeus: ‘De brandweer moet, net zoals wij, continu beschikbaar en bereikbaar zijn. Zij worden echter niet per gebluste brand betaald’


‘Het is daarom goed als we naar de capaciteitsbenutting en -verdeling gaan kijken van ons zorgstelsel als geheel. We moeten écht (leren) samenwerken. Met ziekenhuizen, maar ook met verpleeghuizen. Met het oog op patiëntenspreiding, maar ook om af te wegen wat er het beste waar kan worden gedaan. De juiste zorg op de juiste plaats dus. Hierbij is het belangrijk dat we verschillende belangen durven te benoemen, en dat de draagkracht van individuele ziekenhuizen meegenomen wordt. We moeten ook de effectiviteit van het huidige bekostingsysteem onder de loep nemen. Een andere structuur zou betere samenwerking kunnen stimuleren of bewerkstelligen. Ik wil daarbij voor de acute zorg de vergelijking maken met brandbestrijding. De brandweer wordt niet per gebluste brand betaald, terwijl dat bij de diagnose-behandel-combinaties in de zorg wel gebeurt. En de brandweer moet, net zoals wij, continu beschikbaar en bereikbaar zijn, en besteedt veel aandacht aan preventie.’

‘Het is goed dat er nu een evaluatie van de eerste Corona-golf plaatsvindt door onderzoekers van de Rijksuniversiteit Groningen, onder leiding van Prof. Dr. Taco van der Vaart. Ik hoop van harte dat men belangeloos, zonder kaarten tegen de borst te houden, aangeeft wat er beter kan. Alleen dan kunnen we onze slagvaardigheid in crisissituaties verbeteren. Laten we ook kiezen voor professionals in the lead. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de intensivisten op de IC, de verpleegkundigen in het beddenhuis en de directie. Dit alles op basis van één duidelijke koers, in combinatie met snelle besluitvorming, waarbij de eerdergenoemde zaken die samenwerking belemmeren worden weggenomen.


Horizontaler
Het is, ook buiten Corona om, heel gewoon dat verpleegkundigen het operationele proces regelen: wat moet er met welke patiënten gebeuren. In de loop der tijd kregen de verpleegkundigen echter steeds minder grip op de inrichting van hun eigen werk.

‘In de jaren tachtig was de coördinatie in de ziekenhuizen horizontaler’. vertelt professor Frits van Merode. ‘De artsen zwaaiden toen de scepter over hun medische specialisaties, en de verpleegkundigen runden het operationele proces. Later kreeg het management als derde partij steeds meer invloed, en kwam er zo meer verticale regie. Daarbij was er wél afstemming met de artsen, maar de verpleegkundigen raakten steeds meer ontkoppeld van de besluitvorming. Die kregen zo steeds minder invloed op hun eigen werk en het verbeteren daarvan. Ook weet het management te weinig wat er speelt op de werkvloer.’

Prof. Dr. Frits van Merode: Pas je Lean enkel op afdelingsniveau toe, dan krijg je anorexia. Prof. Dr. Frits van Merode: ‘Pas je Lean enkel op afdelingsniveau toe, dan krijg je anorexia. Ziekenhuizen die vooral efficiency nastreven, doen het minder dan ziekenhuizen die de focus leggen op kwaliteit en samenwerking. Het resultaat overall moet voorop staan’


Samenwerking

De introductie van Lean management zou de verbinding met de werkvloer kunnen herstellen. Tot nu toe verloopt de toepassing daarvan echter te veel top down, en ligt het accent op tools zoals verbeterborden en dagstarts. De menselijke kant, waarbij de werkvloer het respect en de ondersteuning krijgt om hun werk zélf te verbeteren, ontbreekt. Ook is er gebrek aan richting: welke doelen streeft het ziekenhuis als geheel na, en hoe kun je daar op afdelingsniveau aan bijdragen.

‘Ik houd niet zo van de term Lean’, reageert Van Merode. ‘Als je met Lean primair naar efficiency streeft leidt dit tot anorexia, zoals Van Witteloosduyn dat noemt. Vooral als je Lean enkel op afdelingsniveau toepast. Wij hebben 108 algemene ziekenhuizen met elkaar vergeleken. Daaruit blijkt dat ziekenhuizen die vooral efficiency nastreven, het minder doen dan ziekenhuizen die de focus leggen op kwaliteit en samenwerking. Het resultaat is overall dan beter.’

IC-Verpleegkundige Rowan Marijnissen: ‘Benut elkaars competenties’
Rowan Marijnissen is IC-verpleegkundige in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ). Zij pleit voor meer zeggenschap voor de verpleegkundigen. Of, nauwkeuriger geformuleerd: ze breekt een lans voor betere samenwerking met de artsen en de managers, gericht op het optimaal benutten van de competenties van iedereen.

‘‘Ik herken veel uit het hoofdartikel’, vertelt Marijnissen. ‘Vooral het gebrek aan autonomie en de trage besluitvorming, waarbij één mening iets al kan laten afketsen. Ik heb het dan niet specifiek over mijn ziekenhuis. Dit is volgens mij kenmerkend voor de zorgsector als geheel.’

Het viel Marijnissen op dat de dagstarts op de IC tijdens de eerste Corona-golf ineens veel effectiever verliepen. ‘Alle betrokkenen zagen de urgentie, en er was veel minder geneuzel dan normaal. Dit kwam mede doordat iedereen deed waar hij of zij goed in was. Wij als verpleegkundigen runden de IC, samen met de artsen. Het management liet dat aan ons over, omdat zij hun handen vol hadden aan taken er omheen. Denk bijvoorbeeld aan het terugdringen van het nijpende tekort aan verpleegkundigen.’

Rowan Marijnissen, IC-verpleegkundige ETZ: De samenwerking tussen verpleegkundigen, artsen en leidinggevenden kan beterRowan Marijnissen, IC-verpleegkundige ETZ: ‘De samenwerking tussen verpleegkundigen, artsen en leidinggevenden kan beter. De competenties van iedereen worden dan optimaal benut.’


Marrijnissen denkt op grond van deze ervaring, dat de samenwerking van twee kanten beter moet en kan. ‘Meer aansluitend bij Lean management. Leidinggevenden nemen nu vaak taken ons over, die wij zelf kunnen regelen. Dat kan slecht uitpakken voor de groepsdynamiek tijdens dagstarts, waarbij het belangrijk is dat elke mening wordt gehoord. Volgens mij kunnen leidinggevenden meer gaan coachen, gericht op het benutten van de kwaliteiten van iedereen. Daarbij passen dan vragen als: wat is het probleem, wat gaan jullie daaraan doen, en hoe kan ik daaraan bijdragen. De verpleegkundigen moeten ook de hand in eigen boezem steken. Ze hebben de neiging minder regie te pakken als een leidinggevende aanwezig is. Toen dat niet het geval was voelden we ons samen verantwoordelijk voor iedereen op de IC.’

Ook managementwissels kunnen beter. ‘Nieuwe managers willen vaak te snel dingen veranderen, een nieuwe visie doorvoeren’. Een voorbeeld van hoe het anders kan ervaart Marijnissen op haar eigen IC, nu daar een andere manager is gekomen. ‘Dat overgangsproces verloopt heel fijn, en sluit goed aan bij Lean leiderschap. Deze manager neemt een andere, meer observerende houding aan, en stelt vragen als hij dingen ziet die hem opvallen. Feitelijk onderzoekt hij eerst hoe dingen nu verlopen, en wat de werkvloer daar zélf van vindt. Daarna gaat hij samen met ons op zoek naar verbeterpunten.’

Volgens Marijnissen is de organisatie rond de tweede Corona-golf complexer dan bij de eerste. ‘Er zijn nu veel meer behandelopties en te nemen beslissingen daaromtrent. Ook kwamen hier bij de eerste golf vooral heel zieke mensen binnen, hoogstwaarschijnlijk met Corona. Nu heb je daarnaast te maken met patiënten in reguliere zorgtrajecten, die bijvoorbeeld een beetje snotterig blijken. Dat betekent dan weer isoleren en testen.’

Marijnissen is naast IC-verpleegkundige ook voorzitter van de sectie IC van de vereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. ‘Dat vrijwilligerswerk vergt nu extra veel tijd. Het wordt in ons ziekenhuis inmiddels erg gewaardeerd dat ik in de media de stem van verpleegkundigen vertegenwoordig rond de Corona-zorg. In het begin kreeg ik echter weleens de vraag: “weet je zeker dat je dit in deze hectische tijd wel moet doen?”. Dat zegt ook wel iets over de waardering van verpleegkundigen als vakprofessionals, denk ik. Aan een arts met een publieke nevenfunctie worden dat soort vragen niet gesteld.’


Daadkrachtiger
Van Merode wil de verpleegkundigen weer meer regie geven over het operationele proces, waarbij het management dan een faciliterende en richtinggevende rol heeft.

Direct contact tussen het management en de verpleegkundigen is daartoe een voorwaarde. Kort door de bocht gesteld moet er beter worden overlegd, en moeten wensen over en weer beter op elkaar worden afgestemd.

Ook moeten er veel daadkrachtiger besluiten worden genomen. Van Merode: ‘Stel, iemand heeft het idee om spreekuren overal in het ziekenhuis op een standaardmanier te gaan plannen. Je zou dan verwachten dat alle betrokkenen gaan overleggen over de invoering van een best practise op dat gebied. Meestal wordt er echter niet dóórgepakt, en als dat wel gebeurt komt het niet tot implementatie. De manager die de verantwoordelijkheid zou moeten nemen, doet dit vaak niet. Bijvoorbeeld omdat hij of zij verwacht dat het een impopulaire maatregel is, en dat er veel weerstand zal komen. In plaats van een besluit te nemen, wordt het idee dan doorgeschoven naar een adviesgroep, die na enige tijd op hetzelfde probleem stuit.’

Versloming
Er is sprake van ‘versloming’, ten gevolge van wat Van Merode ‘vuilnisbak besluitvorming’ noemt. ‘Dat betekent dat er allerlei projectgroepen zijn waar je prangende vragen in kunt droppen, waarna die járen onbeantwoord blijven. In dat opzicht zijn ziekenhuizen nu meer anarchistisch dan bureaucratisch. Het is namelijk onvoorspelbaar wat er met ideeën gebeurt, áls er al iets gebeurt. Persoonlijke voorkeuren kunnen beslissingen beïnvloeden.’

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 300+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Huddle
Als eerste stap om de bovenstaande impasse te doorbreken pleit Van Merode voor een dagelijks koepeloverleg, een huddle. Het gaat om een overleg met daarin afgevaardigden van álle afdelingen in het ziekenhuis, inclusief alle besluitbevoegde mensen, en inclusief iemand vanuit de Raad van Bestuur. Zo’n bijeenkomst lijkt op de Lean dagstarts die nu vaak per verpleegafdeling worden gehouden, maar vindt dan op een afdelingsoverschrijdend niveau plaats.

‘Is het de bedoeling dat je uiteindelijk een overlegstructuur krijgt zoals bij de toepassing van Hoshin Kanri en Oobeya bij Lean bedrijven?’, vraag ik. ‘Dus met op vaste tijden verbeteroverleg op meerdere niveaus, waarbij doelen op het ene niveau subdoelen zijn van het niveau daarboven?’

‘Zoiets ja’, reageert Van Merode. ‘Ik blijf echter een beetje beducht voor Lean jargon. Lean werkt goed binnen automotive en elektronicabedrijven, maar veel minder in andere sectoren, ook in Japan. Vermoedelijk is het dus zo dat je Lean veel meer op maat moet snijden dan menigeen denkt. Ergo, we moeten in de zorg nog ontdekken wat het beste werkt.’

Drieslag
Met de huddles op topniveau die Van Merode voorstelt, worden drie vliegen in één klap geslagen. Ten eerste wordt zo beter contact gelegd tussen de verpleegkundigen en het management. Via hun afgevaardigden in de huddle kunnen zij problemen en wensen doorgeven. Ten tweede wordt procesverbetering, dankzij het interdisciplinaire overleg, nu gericht op het resultaat overall. Ten derde kan een strategie nu, vanaf de top, aan de werkvloer worden doorgegeven. Iedereen kan daarna dan gaan bijdragen aan het verwezenlijken daarvan. Voorwaarde voor deze drieslag is wél dat besluiten daadkrachtig worden geïmplementeerd. Doordat ook de beslissingsbevoegden aanwezig zijn bij de huddle is de kans daarop nu echter veel groter.

Met een Lean-bril op kun je je afvragen of enkel de aanwezigheid van iemand vanuit de RvB in de huddle wel afdoende is. Moeten mensen uit de RvB niet veel vaker op afdelingen gaan kiijken, om te weten wat daar speelt? Dus in Lean-jargon Go to the Gemba beoefenen, oftewel de ‘plek waar waarde wordt toegevoegd’ bezoeken?
Ook valt het mij als vakjournalist procesverbetering op, dat succesvolle bedrijven vaak worden geleid door iemand met kennis van het primaire proces. Vertaald naar de zorg is dat dus iemand die op zijn minst al heel lang in die sector werkt. Voorbeelden van bedrijven die geleid worden door (ex-)vakprofessionals zijn Toyota, bedrijven uit de Duitse maakindustrie, en in Nederland MKB-bedrijven.

Van Merode: ‘Ik ben het met je eens dat ziekenhuizen het beste af zijn met een CEO met medische vakkennis én managementvaardigheden, die ook nog eens frequent contact heeft met de medewerkers. De huddles zijn slechts een eerste stap om een brede coalitie tussen de managers en de zorgprofessionals te vormen.’

Willekeurige adverteerder gekozen uit de categorie: Lean

KSL SolutionsKSL Solutions

KSL-Solutions is een team van 7 specialisten in operationele strategie en daarmee in het significant verbeteren van prestaties van de operationele organisatie in de maak- en procesindustrie.

Naast het leren en trainen van verbetertools mensen ook te inspireren en te laten snappen waarom ze wat doen, waardoor verbeteren een intrinsieke motivatie wordt, dat is de kunst en bij ons een basisvoorwaarde.

Een autonome verbeterorganisatie neerzetten met blijvende resultaten, dat is waar wij voor staan. Dat is onze missie!

> Naar website

Marktwerking
Op dit platform kwam al vaak aan de orde dat het, als het gaat om procesverbetering in de zorg, ontbreekt aan richting. Marktwerking draagt daar volgens Van Merode in elk geval niet aan bij. ‘Bij een échte markt kan elke aanbieder vrij toetreden en is alles transparant. Ook kunnen consumenten vrij kiezen, en kunnen producenten in alle vrijheid producten naar keuze aanbieden of daarmee stoppen. In de zorg zijn al die vrijheden er niet, dus is dat geen markt’.

Sterker nog: in de zorg zou het doel eigenlijk moeten zijn om zo min mogelijk zorg te slijten. Preventie is immers beter dan genezen. ‘Er wordt nu een spel gespeeld, waarbij er wordt gedaan of er wél een zorgmarkt is. Verzekeraars die contracten afsluiten met ziekenhuizen zijn hiervan een goed voorbeeld.’

Wat er aan marktwerking overblijft, lijkt op ziekenhuisafdelingen bovendien minder sturend te worden ervaren dan in bedrijven. ‘We zagen dat bij de evaluatie van het Sneller Beter programma. Innovaties op de ene plek worden maar moeizaam overgenomen op andere plekken.’

Geen silo’s
In een echte markt zijn bedrijven geen silo’s, maar werken ze sámen. Met elkaar én met toeleveranciers. ‘Dat aspect wordt vaak vergeten. Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld geen joint-venture beginnen met een leverancier van software voor zorg-op-afstand. Dan krijg je de kritiek van belangenverstrengeling.’

Ziekenhuizen kunnen wel met elkáár samenwerken. Daarin worden ze nu echter geremd door de gekunstelde marktwerking. Al met al is er zo, óók extern, op veel vlakken sprake van een ontkoppeling van groepen mensen.

Ziekenhuizen hebben één gemeenschappelijk doel: zo veel mogelijk zorgwaarde leveren aan alle Nederlanders, tegen zo laag mogelijke kosten. ‘Daar ben ik het mee eens. Value Based HealthCare, waarbij ziekenhuizen samen streven naar steeds betere zorguitkomsten, is dus een stap in de goede richting. Maar dan wel in de vorm waarbij patiënten mee bepalen wat waardevolle uitkomsten zijn.’

Instructies voor het correct op- en afzetten van het mondkapje in het Martini Ziekenhuis GroningenVoorbeeld van visueel management rond Corona: Instructies voor het correct op- en afzetten van het mondkapje in het Martini Ziekenhuis Groningen.


Trucje

Jaap Jan Brouwer was jarenlang actief als zorgadviseur. Hij is nu betrokken bij Koplopers in de Zorg, een platform voor het delen van ideeën. Volgens hem gaat het, bij gebrek aan visie, al mis als zorgmanagers een congres of een lezing over een verbetermethode zoals Lean bezoeken.

Brouwer: ‘Je zou daar moeten zitten met de gedachte: wat heb ik nodig om X te bereiken of om probleem Y op te lossen, en kan wat hier gezegd wordt daaraan bijdragen. Als je op die basis gemotiveerd aan de slag gaat met bijvoorbeeld Lean, dan ben je gericht bezig. Nu is de toepassing van dergelijke methoden vaak niet meer dan een soort trucje. Het ontbreekt ook vaak aan autonomie op de werkvloer, die nodig is voor Lean. Mensen worden dan wel verantwoordelijk voor processen, maar zijn niet bevoegd om die te veranderen.’  

Stafafdelingen
Vanuit de zorg wordt al gauw gewezen naar de regeldruk. Volgens Van Merode moeten de ziekenhuizen echter ook de hand in eigen boezem steken: ‘In Japanse bedrijven zijn de medewerkers van stafafdelingen ook productiemedewerkers. Daardoor is er constant verbinding tussen de werkelijkheid en het stafwerk. In ziekenhuizen staan stafafdelingen zoals kwaliteit en financiën daarentegen los van het primaire proces, én zijn ze veel groter.’

De COVID-19 skillsstraat van de Erasmus MC AcademieDe COVID-19 skillsstraat van de Erasmus MC Academie. Hier kunnen medewerkers en herintreders oefenen met ‘voorbehouden handelingen’, nodig op COVID-afdelingen.


Ontkoppeling
Resumerend is er op drie vlakken sprake van een ontkoppeling in ziekenhuizen. Ten eerste tussen het management en de werkvloer, ten tweede tussen de ziekenhuizen onderling en hun ketenpartners, en ten derde tussen de stafafdelingen en de werkvloer.

De geisoleerde stafafdelingen hebben tot gevolg dat regels nu erg formeel worden ingevuld, zonder te kijken naar de invloed op de zorg. Ze hebben daardoor veel meer impact dan nodig. Zoiets als kwaliteitsbeheer hoort een integraal onderdeel te zijn van het primaire proces, niet iets dat je separaat regelt.

Brouwer vindt dat Buurtzorg laat zien hoe het wél moet: zij zorgen er voor dat de vakprofessionals de invloed van regelgeving zo min mogelijk “voelen”. ‘Komt er een nieuwe regel, dan zou de eerste vraag moeten zijn of die bijdraagt aan betere zorg’, stelt Brouwer. ‘Is dat níet zo, dan moet je zoeken naar manieren om er zo eenvoudig mogelijk aan te voldoen.’

Zonder wachtlijsten
Lean betekent ook: geen onnodige dingen doen. Tijdens de Corona-crisis kon er geen selectie of planning van patiënten plaatsvinden, daar ieder geval acuut was. In de normale situatie kan dat wél. Ziekenhuizen doen ook dan echter meer aan capaciteitsmanagement dan nodig.

Van Merode: ‘Voor de lange termijn zou je het bij een vraagvoorspelling moeten laten. Je gaat dan niet van alles vastleggen, maar je wél voorbereiden, en dat vergt interdisciplinaire en strategische afstemming. De toewijzing van capaciteit voor de korte termijn kun je het beste overlaten aan de werkvloer, in het bijzonder de verpleegkundigen. Om dat mogelijk te maken moeten zij wel afdelingsoverschrijdend denken. Bij de detailplanning kan software een rol spelen, met name om de actuele situatie zichtbaar te maken.’

Brouwer gaat nog een stap verder. Hij denkt dat het mogelijk is om zonder wachtlijsten te werken, en enkel in te zetten op doorstroommanagement. ‘In Frankrijk doen ze dat al, daar kun je in een ziekenhuis altijd direct terecht.’  

Het heeft Brouwer zeer verbaasd dat bij de eerste Corona-golf 90% van de reguliere zorg stopte. ‘Op dit moment blijkt het wel mogelijk om die zorg te blijven aanbieden, waarom kon dat toen niet?’.

Eén van de oorzaken blijkt dat verpleegkundigen nog maar beperkt inzetbaar zijn op andere afdelingen, zie ook het kader ‘bredere inzetbaarheid’ hieronder.

Directeur Kjeld Aij: 'Meer taakdifferentiatie en verbreding inzetbaarheid’
Eén van de vele managers in de Nederlandse ziekenhuizen is Dr. Kjeld Aij. Hij is directeur van locatie Dijkzigt van het Erasmus MC.

Aij: ‘Het klopt dat tijdens de eerste corona-golf de kracht van zelfmanagement is gebleken op de IC’s. Als management namen we toen óók snel beslissingen, maar zonder draagvlak. Je besloot gewoon, en de mensen volgden. Dat heeft consequenties, want er is er nu minder bereidheid om dat te doen. Vanaf nu moeten we daarom veel meer gaan overleggen. Ik zou met de kennis van nu ook minder snel spilfiguren uit de reguliere zorg inzetten op bijvoorbeeld de IC. En als ik dit wel doe, dan zou ik veel meer aandacht besteden aan het traject daarna. Er is hier iemand vermoeid teruggekomen op een polikliniek, om daar te ontdekken dat daar stapels werk door uitgestelde zorg lagen. Dat moet in het vervolg écht beter.’

Kjeld Aij, directeur Dijkzigt, Erasmus MC: In Thema Dijkzigt zien we orthopedie, traumatologie, plastische chirurgie en dermatologie nu als een grote afdeling
Kjeld Aij, directeur Dijkzigt, Erasmus MC:  ‘Wij zien orthopedie, traumatologie, plastische chirurgie en dermatologie in Thema Dijkzigt nu als één grote afdeling. Het gaat om 50 verpleegkundigen, nog nét niet te veel om als één groep te functioneren.’


In het begin van de corona-crisis hadden de ziekenhuizen de tunnelvisie dat enkel IC-verpleegkundigen op en rond de IC's konden werken. ‘Er blijkt veel meer taakdifferentiatie mogelijk, waarbij andere verpleegkundigen en buddy’s taken overnemen.’

Training Within Industry (TWI), waarbij mensen onder begeleiding cruciale werkstappen leren benoemen én uitvoeren, blijkt een goede methode om de inzetbaarheid van verpleegkundigen te verbreden. ‘We hebben een COVID-19 Skills-straat ingericht, waar medewerkers en herintreders handelingen oefenen.’

Ook los van Corona wordt er naar gestreefd om verpleegkundigen multi-inzetbaar te maken. ‘In Thema Dijkzigt zien we orthopedie, traumatologie, plastische chirurgie en dermatologie nu als één grote afdeling. Het gaat totaal om 49 bedden, waarvoor 50 verpleegkundigen verantwoordelijk zijn. Die groep is nog nét niet te groot om als één geheel te functioneren. Een deel van de mensen vindt de verbreding van hun taken leuk, maar mensen die specifiek kozen voor een bepaalde zorgdiscipline bevalt het minder. Wat ook een beetje wringt is dat er op medisch gebied steeds meer sprake is van super-specialisatie.’

Op de Corona-cohortafdelingen werd veelvuldig gebruik gemaakt van visueel management. Dit is een methode uit de Lean-filosofie waarbij visuele signalen standaardisatie en overzicht helpen creëren. Denk m.b.t. Corona bijvoorbeeld aan pijlen die looproutes aangeven, en borden met daarop de stappen voor het aan- en uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen.

‘Nog beter dan visueel management is echter Poka Yoke, het fout-bestendig inrichten van processen en ruimtes. Denk bijvoorbeeld aan natuurlijke manieren die er voor zorgen dat je niet verkeerd loopt.’

‘In winkels en winkelstraten zou daar ook veel meer aandacht aan kunnen “worden besteed?’, opper ik. ‘Zeker, er is daar nu vaak sprake van een onoverzichtelijke wirwar van pijlen, waar bijna niemand nog notie van neemt.’


> Zie ook: Dossier Corona en Procesverbeteren

Aanvullingen lezers
Login om hier uw bijdrage te plaatsen! Heeft u geen password, vraag dit eerst aan

Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: https://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Lean_Ziekenhuizen_Lessen_Corona-crisis.php

Oosterhoorn AdviesKSL SolutionsIJssel TechnologieKepner-TregoeMultitubeTWI InstituutErgo Design