Wat mij vooral aan dit boek bevalt, is de praktische insteek. Ten eerste staat het vol met inspirerende voorbeelden. Ten tweede benadrukt Graban dat je zélf moet gaan experimenteren – vanzelfsprekend zonder de kwaliteit van de zorg in gevaar te brengen – om uit te vinden wat op úw afdeling, zaal, laboratorium etcetera werkt! Typische Lean doelen zoals zero waste en het creëren van een One Piece Flow moeten slechts worden gezien als richtinggevend. Ook de toepassing van tools zoals 5S moet niet worden overdreven. Voortdurend dient in het achterhoofd te worden gehouden, dat het primaire doel sneller en meer gezondheidswaarde toevoegen is. Lean tools helpen om daartoe problemen op te lossen en om verspillende activiteiten terug te dringen. Op die manier komt er meer tijd vrij voor echte zorg, inclusief het geven van uitleg aan patiënten.

Een prima boek, waarin ik slechts twee dingen miste: Het creëren van zorgpaden voor patiënten met soortgelijke ziektebeelden, en het maken van een business case voor Lean.

Wij lazen de nieuwe 2e editie van het Engelstalige boek Lean Hospitals. De schrijver, Mark Graban, werkte vroeger als verbeter- en verandermanager in productiebedrijven zoals General Motors, Dell en Honeywell. In 2005 stapte hij over naar de zorgsector, en werd healthcare consultant voor ValuMetrix. In die rol was hij coach van diverse Lean teams in ziekenhuizen in de VS en Groot-Brittannië.

Coach
Hierboven is bewust gekozen voor het woord ‘coach’.  Graban benadrukt namelijk herhaaldelijk in Lean Hospitals, dat consultants (en in een latere fase interne Lean managers) geen antwoorden moeten geven, maar een verbeterteam moeten begeleiden door het stellen van vragen. Op die manier zullen de mensen daarin leren om zelf problemen op te lossen.

Om succes te boeken met Lean heb je een organisatie nodig waarin informatie over wat moet verbeteren naar beneden stroomt, terwijl ideeën over hoe je kunt verbeteren juist van de werkvloer komen. Als je Lean op die manier invoert zal het ook buiten manufacturing werken, stelt Graban. Het gedrag en de behoeften van mensen zijn namelijk in alle organisaties ongeveer hetzelfde.

Graban blijkt goed op de hoogte van het Lean kennisveld, ook is hij actief binnen het bekende Lean Enterprise Institute in de VS. In juni 2011 maakte hij zijn meest recente carrièreswitch. Graban is nu chief improvement officer bij KaiNexus. Dit bedrijf maakt web-based software, om informatie over verbeterprojecten met elkaar te delen binnen een zorgorganisatie .

Vertaald
Graban spreekt in zijn vlot lezende boek de taal van de zorgprofessionals. Tools en praktijken omtrent Lean worden vertaald naar bekende situaties en uitdagingen in ziekenhuizen.

Ter verduidelijking bevat het boek een groot aantal kaders met verbetercases in Amerikaanse hospitalen. Deze zullen zeker helpen om managers, artsen en verplegend personeel enthousiast te maken voor Lean. Goed beschouwd is het hele boek een oproep om te gaan experimenteren op je eigen ‘Gemba’ (werkplek) met Lean!

Geen van de Lean gereedschappen en benaderingen wordt in detail besproken. Het boek moet worden gezien als een introductie tot Lean in de zorg, en is in die opzet goed geslaagd. Bijna alle aspecten van Lean passeren de revue. Zo’n boek schrijven is geen sinecure, want deze verbetermethode omvat veel aspecten die met elkaar verbonden zijn, en die elkaar dan versterken. Als het goed is verandert Lean wat we doen, hoe we zaken managen, en zelfs onze manier van denken, stelt Graban.

Integrale aanpak
Een organisatie wordt niet Lean doordat je één of meerdere tools toepast zoals Kanban. Lean is een integrale verbeteraanpak waarvan alle aspecten nodig zijn om succes te boeken. Alleen zo zul je meer gezondheidswaarde voor patiënten kunnen creëren, met meer efficiency en tegen lagere kosten.

Daarom is het geen goed idee om te beginnen met één tool, zoals 5S, in een heel ziekenhuis. Zo’n tool is namelijk geen doel op zich, maar moet slechts dienen om problemen op te lossen en verspilling terug te dringen, zodat de zorg verbetert.

Breed
Begin daarom ‘breed’ met Lean, zowel organisatorisch als met de tools. Doe dit echter wel in het klein, daar komt het advies van Graban op neer. Veel ziekenhuizen beginnen bijvoorbeeld met één value stream, lees: de behandeling van één groep patiënten, of ze beginnen met Lean in hun laboratorium.

Titel:  Lean Hospitals

Subtitel: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement

Auteur: Mark Graban
Additionele informatie: Engelstalig, second edition  (2012).  245 pagina’s, gepubliceerd door CRC Press.

Pro’s en Contra’s:

++      Een evenwichtige en heldere introductie van Lean in ziekenhuizen.

+        Lean concepten worden vertaald naar praktische situaties in de zorg.
+        Tools zoals 5S en Kanban worden gepositioneerd als onderdeel geïntegreerde aanpak.
+        Ook Lean management en organisatie worden besproken.
+        Praktische benadering.
+        Veel case-beschrijvingen.

+-       Het boek beperkt zich tot ziekenhuizen, verpleeg- en zorginstellingen komen niet aan bod.

-         Zorgpaden niet besproken
-         Het maken van een business case voor Lean wordt niet financieel uitgewerkt

Lijst boekbesprekingen

Time to care
Om succes te kunnen boeken met Lean, moet het management allereerst duidelijk maken dat taken en rollen kunnen veranderen, maar dat gerealiseerde verbeteringen niet zullen leiden tot ontslagen, stelt Graban.

Integendeel, Lean moet het werk juist gemakkelijker maken, bijvoorbeeld door de werklast gelijkmatig over de dag te verdelen. Piekbelastingen zijn namelijk niet alleen slecht voor mensen, maar ook voor de doorstroom in een ziekenhuis.Tijd die vrijkomt doordat verspilling uit werkprocessen wordt verwijderd, kan worden besteed aan zorg voor de patiënten.

Beschuldigende vinger
Als je geen probleem hebt is dat juist een probleem. Binnen Lean worden problemen namelijk gezien als mogelijkheden tot verbetering. Het is daarom belangrijk dat je een cultuur krijgt waarbij je gemakkelijk voor de draad kunt komen met moeilijkheden, en waarbij je kunt toegeven dat je (bijna) een fout hebt gemaakt.

Bij een grote medische fout zie je in nieuwsberichten vaak citaten, waarin een beschuldigende vinger wordt uitgestoken naar een bepaald individu. Onlangs werd bijvoorbeeld bekend dat drie artsen-microbologen zich zullen moeten verantwoorden voor de medische tuchtraad, voor hun rol bij de excessieve uitbraak van Klebsiella in het Maasstad Ziekenhuis een jaar geleden.

Foutbestendig
Er is echter ook een andere kant, stelt Graban. Vaak blijkt het systeem het mogelijk te maken dat mensen fouten begaan, zelfs al hebben die de beste bedoelingen. Daarom is het één van de doelstellingen van Lean om werk zo foutbestendig mogelijk te maken, in die zin dat fouten liefst onmogelijk zijn of in elk geval meteen aan het licht komen. 

Een goede maat voor de ‘Leanness’ van een ziekenhuis zou heel goed het aantal waarschuwingsbordjes kunnen zijn, zegt Graban. Hoe minder van die waarschuwingen je nodig hebt, hoe beter. Elk bordje kun je namelijk zien als signaal dat een bepaald procesprobleem nog niet is aangepakt, door de grondoorzaak daarvan op te sporen en weg te nemen. Waarom? Omdat de waarschuwing er niet zou hangen als de fout niet minstens éénmaal was opgetreden, of niet meer mogelijk zou zijn.

Lean manager
Het is de taak van een lean manager in een ziekenhuis om:

1. Er voor te zorgen dat iedereen initiatief gaat nemen om problemen op te lossen, om zo het eigen werk te verbeteren.
2. Er voor te zorgen dat elke werkplek bijdraagt aan het kunnen geven van zorg en/of het direct toevoegen van gezondheidswaarde aan de patiënt.

De centrale gedachte van Lean is dat mensen hun eigen werkproces verbeteren, zodat ze steeds meer waarde gaan toevoegen. Managers begeleiden helpen en coachen hen daarbij. Opdat iedereen weet welke verbeterpunten de hoogste prioriteit hebben, worden Lean doelstellingen gecascadeerd en vertaald naar begrijpelijke prestatie-indicatoren op lokaal niveau. Op die manier weet iedereen hoe hij of zij persoonlijk kan bijdragen aan een beter ziekenhuis.

Dit bekende concept voor Lean management wordt door Graban in een notendop besproken. Goed als introductie, maar als je manager in een ziekenhuis bent zou ik na Lean hospitals nog wat meer boeken lezen ter verdieping.

Bijvoorbeeld Managing to Learn van John Shook (ook geadviseerd door Graban), Toyota Kata van Mike Rother, en The Lean manager, geschreven door vader en zoon Ballé.  Een ander goed boek is The Birth of Lean. Dit maakt duidelijk dat Lean in essentie een wetenschappelijke benadering is, zij het gebaseerd op veel trial-and-error.

Het ThedaCare ziekenhuis (VS), eerder besproken in het boek On the Mend, is ook één van de voorbeelden in Lean Hospitals. Op de foto een Kaizen Event groep, bezig met de optimalisatie van de layout van een zorgafdeling.

Praktisch
Vooral de praktische insteek van Lean hospitals sprak mij aan. Het boek staat vol met voorbeelden uit ziekenhuizen en er zijn veel anekdotes. Van elkaar leren is zeker een goed idee. Om informatie over best practices uit te wisselen tussen ziekenhuizen zijn er in de VS inmiddels Healthcare Value Networks gevormd.

Graban benadrukt echter dat je geen praktijken van elkaar moet kopiëren. Zie de voorbeelden als inspiratie en experimenteer vervolgens – binnen veilige grenzen - om uit te zoeken wat in jouw eigen situatie het beste werkt.

Standaardiseren
Om te weten wat ‘beter’ is, moet je om te beginnen werkprocessen gaan standaardiseren (proven care). Niet al het werk moet gestandaardiseerd worden, alleen de meest kritische taken. Ook moeten de mensen die het werk uitvoeren weten waarom het belangrijk is dat zij zich aan de standaardmanier houden. Dit concept bewees zich al tijdens WOII, als onderdeel van het Training Within Industry programma in Amerikaanse fabrieken. Naast standaardisatie is het belangrijk dat het werk zodanig wordt georganiseerd – met behulp van tools voor visueel management – dat elk probleem direct zichtbaar wordt.

Waarde toevoegen
Het voornaamste doel van Lean is om sneller en meer waarde toe te voegen aan de ‘producten’ (patiënten, laboratoriummonsters etc.). Hierdoor gaat de kwaliteit omhoog, terwijl tegelijkertijd de kosten dalen en er minder beslag gelegd wordt op resources zoals operatiekamers, MRI-scanners etcetera.

Hierbij kan het helpen om voorraden te reduceren, maar dat mag nooit een doel op zich worden. Hetzelfde geldt voor het roemruchte creëren van een One Piece Flow, waarbij patiënten en laboratoriummonsters zich zonder buffers en wachttijden door het ziekenhuis bewegen. Dit is meer een richtinggevend dan een absoluut streven, zegt Graban.

Naast dit soort praktische richtlijnen staan er in het boek ook diverse (gedrags)tips voor managers.

Business case
Omdat dit boek bedoeld is als een introductie van Lean voor zorgprofessionals, kunnen logischerwijs niet alle zaken worden behandeld. Six Sigma komt als aanvullende verbetermethode daarom slechts in de kantlijn aan de orde. Wat ik wel opvallend vind is dat de Theory of Constraints, toch redelijk populair in Engelse en Nederlandse ziekenhuizen, in het geheel niet wordt genoemd.

Een echte tekortkoming vind ik dat het concept van zorgpaden voor de behandeling van groepen patiënten met soortgelijke klachten, niet wordt besproken. Verder miste ik een hoofdstuk over het maken van een business case voor Lean in de gezondheidszorg, daar dit boek door veel leidinggevenden zal worden gelezen. In de inleiding wordt wel geschetst met welke problemen ziekenhuizen vandaag de dag worstelen, en hoe Lean daarbij kan helpen.

Terecht stelt Mark Graban dat Lean geen middel moet zijn om personeel te ontslaan. Wordt zelfs die suggestie maar gewekt dan is grote weerstand tegen het verbeterprogramma het gevolg, en dan krijg je dus het omgekeerde van de grote betrokkenheid van iedereen die je nodig hebt. Hierdoor rijst wel de vraag hoe een ziekenhuis – dat niet zo gemakkelijk kan groeien als een productiebedrijf om de vrijgekomen capaciteit te benutten – in commerciële zin de vruchten kan plukken van de verbeteringen.

Soms zullen  investeringen die anders nodig waren overbodig worden, dan is dit meteen helder. In andere gevallen zal Lean echter ‘slechts’ leiden tot vrijgekomen bedden, omdat de ligduur van behandelingen bijvoorbeeld naar beneden gaat. Hoe vul je die extra bedden? Gerelateerd aan dit probleem is het huidige vergoedingensysteem, dat ziekenhuizen merkwaardigerwijs beloont voor het aantal verrichtingen, en niet voor de hoeveelheid gezondheidswaarde die zij toevoegen. Ook brengen medische fouten zoals het veroorzaken van infecties momenteel vaak geen extra kosten voor een ziekenhuis met zich mee. De gezondheidszorg heeft dringend behoefte aan lean accounting!