Een huisartsenpraktijk is een uitdagende omgeving om Lean toe te gaan passen. Elke patiënt mankeert immers weer wat anders. Hierdoor is er nauwelijks sprake van repeterende processen die je kunt standaardiseren en vervolgens continu verbeteren. Hoewel de zorgprocessen zelf moeilijk Lean te maken zijn, zijn er echter wel veel logistieke activiteiten daaromheen, die je kunt optimaliseren. Schultz en Van de Kerkhof is de eerste huisartsenpraktijk in Nederland die Lean werd door dat te doen!

Verbruiks- en geneesmiddelen worden nu in het magazijn aangevuld met een Kanbansysteem. Daarnaast zijn de werkplekken in de zes spreekkamers verregaand gestandaardiseerd met 5S. Foto’s maken niet alleen visueel hoe zaken moeten worden opgeborgen, maar laten ook zien welke stappen achtereenvolgens nodig zijn om een taak te verrichten.

Als gevolg hiervan verspillen de artsen en verpleegkundigen nu veel minder tijd aan zoeken en standaardklussen, en hoeven de patiënten korter te wachten.

Op de website van de huisartsen Schultz en van de Kerkhof in Deurne staat het prominent vermeld: Deze praktijk is op de Lean filosofie gebaseerd, de patiënt staat centraal en alle zorgprocessen sluiten zo efficiënt mogelijk op elkaar aan.

Logica
Die claim is interessant genoeg om contact op te nemen met dokter Ulrich Schultz. Immers, er zijn wel veel Nederlandse ziekenhuizen die Lean principes toepassen, maar dit is zover ik weet de eerste huisarts die industriële logistieke methoden inzet!

Als ik bel voor een interviewafspraak valt meteen de logica van het telefoonmenu op: Eerst krijg je een nummer voor spoedgevallen, vervolgens kun je kiezen voor het opgeven van een herhaalrecept, en tenslotte krijg je één van de twee assistentes aan de lijn.

Foto’s
De praktijk zelf blijkt een oase van rust en orde. Nog meer vallen echter de vele foto’s op. Die blijken een invulling van de One Point Lessons in de industrie. Op A4-tjes met foto’s en korte teksten is dan aangegeven hoe je bijvoorbeeld een handeling met een machine moet verrichten.

In de huisartsensituatie gaat het om zaken zoals het openen van de praktijk en het aanvullen van voorraden geneesmiddelen. ‘In het begin lijken die foto’s soms kinderachtig, maar het werkt écht’, verzekert Schultz enthousiast. ‘Zelfs bij de opbergplaats van de stofzuiger hangt een afbeelding. Vroeger kwam het voor dat de stang niet in elkaar geschoven werd, nu zie je dat niet meer.’

Virginia Mason Medical Center
Toen Schultz in 1996 in het gezellige Brabantse dorp Deurne begon met zijn dokterspraktijk, kreeg hij al snel het idee dat de logistieke processen efficiënter moesten kunnen. ‘Toen ik een maatschap begon met twee andere artsen, werd dat gevoel nog sterker. Vanaf dat moment moest ik regelmatig lang zoeken naar bijvoorbeeld een formulier, als ik in een voor mij onbekende spreekkamer zat. De patiënt moest dan daarop wachten.’

Schultz zag de successen die het Amerikaanse ziekenhuis Virginia Mason Medical Center in Seattle boekte met Lean. 'Muren tussen specialismen zijn daar doorbroken, en in het kankerbehandelcentrum komen de specialisten en verpleegkundigen tegenwoordig naar de patiënt toe, in plaats van andersom. ‘Ik dacht meteen, dat is de manier van werken die ik al heel lang in mijn hoofd had.’

Typerend voor Lean is dat de beste en foutloze manier wordt beschreven als een One Point Lesson (OPL). Hier een deel van de OPL voor het openen van de huisartsenpraktijk!

Patiënt centraal
Omdat de andere artsen niet volledig achter de invoering van Lean stonden, kon Schultz die methode pas écht gaan toepassen toen hij de maatschap verliet en in juni 2010 een eigen praktijk startte. ‘De patiënt centraal heb ik vanaf dat moment letterlijk genomen, de wachtkamer heeft een centrale positie gekregen in het gebouw. Dat is rustiger voor de patiënten omdat er veel minder loopbewegingen zijn, en we verspillen daardoor zelf minder tijd.

Toen Schultz nog in de maatschap werkte was een assistente elke maand een dag bezig met het checken van de bestellingen, en met het controleren van welke materialen en geneesmiddelen de houdbaarheid was verlopen.

‘Dat hoeft nu allemaal niet meer. We hebben een eenvoudig systeem gemaakt, gebruik makend van onze patiënten-agenda, dat aangeeft wanneer de houdbaarheidsdatum van een bepaald geneesmiddel is bereikt. Krijg je zo’n melding, dan hoeven we alleen maar even te kijken of dat middel nog in de schappen staat. Het aanvullen van de voorraden gaat automatisch, daartoe hebben we het Kanban-systeem ingevoerd.’

NHG accreditatie
Het huisartsencentrum van Ulrich Schultz en Kitty van de Kerkhof -  zij is sinds juni 2011 de tweede huisarts in de praktijk - is geaccrediteerd door het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Het blijkt te gaan om een soort ISO-certificaat voor huisartsen.

Schultz is echter kritisch: ‘Je krijgt zo’n certificaat als je je werkprocessen beschrijft, ook als die helemaal niet efficiënt of zelfs onwerkbaar zijn. Eén van de eisen is bijvoorbeeld dat je controle hebt over de voorraad en houdbaarheid van geneesmiddelen. Wij voldoen daar keurig aan met het Kanban-systeem en de houdbaarheidsalarmering. Als je echter vermeldt dat een assistente maandelijks alles controleert, dan krijg je ook een NHG-accreditatie. Dat handmatig controleren kost echter zo veel tijd, dat de kans klein is dat het daadwerkelijk wordt gedaan.’

Praktijkondersteuners
Naast de twee dokters en de twee assistentes werken er drie praktijkondersteuners in het huisartsencentrum, dat zijn verpleegkundigen die min of meer routinematige controles verrichten bij - en begeleiding geven aan - mensen met bijvoorbeeld diabetes, longklachten en hart- en vaatziekten.

De manier waarop dat werk wordt uitgevoerd is grotendeels gestandaardiseerd door de Praktijkondersteuning Zuidoost Brabant (PoZoB). ‘Feitelijk is het een soort zorgstraat, maar dan in het klein, we hoefden het zorgproces daardoor zelf niet Lean te maken.’

Deel van de One Point Lesson voor gebruik en voorraadbeheer van geneesmiddelen

Standaardisatie
Wat wel beter kon was de logistieke ondersteuning rondom de zorg. Hierbij werd gebruik gemaakt van de 5S-methode, die zorgt voor standaardisatie en ordening van werkplekken. 5S verwijst naar de vijf Japanse woorden:

1. Seiri (scheiden - onderscheid maken tussen wat noodzakelijk en wat overbodig is)
2. Seiton (schikken - zaken een vaste plek geven)
3. Seiso (schoonmaken)
4. Seiketsu (standaardiseren van werkwijzen, bijvoorbeeld door met foto's aan te geven hoe het werk moet worden gedaan)
5. Shitsuke (stand houden, het borgen van S1 t/m S4)

Feitelijk gaat het om richtlijnen om een werkplek zodanig in te richten dat een visueel gestuurde, lean werkwijze mogelijk is. Het accent ligt op opgeruimd, georganiseerd en schoon houden.

‘Naast de praktijkondersteuners werkt hier ook nog een psychologe en een verpleegkundig specialist. Dat zijn allemaal mensen die zelfstandig spreekuur houden. Daarom hebben we maar liefst zes spreekkamers, maar je werkt niet steeds op dezelfde plek. Om in die situatie zoeken naar formulieren en dergelijke te voorkómen, zoals ik vroeger had ondervonden, zijn de spreekkamers allemaal precies hetzelfde ingericht. Alles ligt dus op exact dezelfde plaats, conform 5S. Binnenkort wil ik zelfs nog een stapje verder gaan en frames in de laden laten aanbrengen, die aangeven op welke plek wat hoort.’

Kortere wachttijd
De hamvraag is natuurlijk: hebben al deze maatregelen meetbare resultaten opgeleverd? ‘Wij houden jaarlijks een enquête onder de patiënten, en die geven aan dat de wachttijden een stuk korter zijn geworden.’

De patiënten waren al erg tevreden over de behandeling en dat is zo gebleven. Op zich is dat niet verwonderlijk, aan de zorg is immers inhoudelijk niets veranderd.

Gezondheidswaarde
Toch rijst daardoor wel de vraag, of je niet zou moeten sturen op het vergroten van de gezondheidswaarde die wordt toegevoegd aan de patiënten.  Het doel van Lean is immers niet sec het reduceren van verspillingen zoals wacht- en zoektijden (hoewel dat wel vaak wordt gedacht), maar het creëren van zoveel mogelijk waarde gezien vanuit het standpunt van de klant.

‘Lang zoeken naar formulieren of materialen gaat ook ten koste van het behandelen van een patiënt’, reageert Schultz. ‘Een huisarts kan per patiënt maar 10 minuten zorg besteden, dus die tijd moet zo efficiënt mogelijk moeten worden benut. Gevoelsmatig kun je stellen dat de gezondheidswaarde die wordt toegevoegd groter zal zijn als er 9 minuten zorg kan worden besteed aan de patiënt en slechts één minuut nodig is voor de administratie en zoeken, dan andersom'

'Overigens vind ik dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zelf ook meer naar de waardetoevoeging zou moeten kijken. Dat ministerie is nu te veel een verlengde van het ministerie van financiën, er wordt alleen maar gekeken naar de kosten en niet naar de inhoud.’

Zie ook:  In 2015 verscheen er een boek over Lean in de huisartspraktijk van Schultz en Van de Kerkhof