Van Lean naar Flow in de Zorg? (1)

Acht jaar na de oprichting van Lidz-netwerk is het enthousiasme voor Lean in de zorg groter dan ooit. Dat komt vooral doordat Lean niet meer wordt gezien als besparingsaanpak. Lean is nu een methode waarmee je de zorgwaarde vergroot, bijdraagt aan een missie, en waarmee het werkplezier toeneemt!

Go with the flow. Toch is er ook nog veel werk te verzetten. Ketenbrede toepassingen zijn er nog nauwelijks, de verzekeraars denken nog weinig mee, en er is een onnatuurlijke scheiding tussen Value Based Healthcare en Lean. Ook ligt het accent sterk op Lean in het algemeen, en op het navolgen van Toyota in het bijzonder. Het lijkt beter om dit te verbreden naar alles wat de flow en daardoor de ‘zorgwaarde’ vergroot. Met betrekking tot Statistical Proces Control gaf Mark Graban op het Lidz Jaarcongres al een aanzet. Flow kan daarnaast worden geassocieerd met prettiger werken. Wordt het tijd om Lidz om te dopen tot Fidz, Flow in de Zorg?

Het is 8 november en ik bevind mij, samen met zo’n 350 zorgprofessionals, in “Leerhotel Het Klooster”. Een goede plek voor bezinning, en dus een mooie locatie voor het jaarcongres 2019 van Lean in de Zorg (Lidz).

Het Lidz is een kennisnetwerk voor en door zorgorganisaties. Het doel is het delen van ervaringen met Lean, en het voeren van de dialoog daarover. Marc Rouppe van der Voort, programmamanager juiste zorg, juiste plaats, juiste kosten in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, was de afgelopen acht jaar voorzitter. Hij wordt opgevolgd door Freek Dekker, Lean consultant en interim manager in het Erasmus MC.

‘Wat is er in de afgelopen jaren bereikt?’, vraag ik Rouppe van der Voort. ‘We zijn voorbij de hype’, reageert hij. ‘In het begin was er weerstand, doordat Lean werd gepositioneerd als middel voor kostenreductie. Nu staat het vergroten van de zorgwaarde voorop. Hierdoor is er geen discussie meer óf de toepassing van Lean zinvol is, het gaat nu meer over het hoe. Denk aan het creëren van de juiste verbetercultuur, en de invulling van leiderschap.’

Breder
Rouppe van der Voort benadrukt hoe bijzonder het is, dat er op dit zorgcongres mensen uit de care én de cure aanwezig zijn. Dat gegeven wordt steeds belangrijker, want de volgende stap is een meer integrale verbeteraanpak.

‘Lean begon op verpleegafdelingen en verbreedde zich later tot zorgstraten. Het kan en moet echter nog veel breder. Zorgketens beginnen en eindigen namelijk buiten het ziekenhuis. Het ultieme doel is de juiste zorg op de juiste plek, inclusief aandacht voor preventie. Op dit moment is er bovendien nog sprake van verschillende verbeterinitiatieven naast elkaar. Tot voor kort waren logistieke managers bijvoorbeeld vaak niet diepgaand op de hoogte van de Lean activiteiten op de verpleegafdelingen.’

Continu verbeteren in de zorg
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen en zorgorganisaties worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. In de afgelopen jaren verschenen tientallen zorg cases, onderzoeksartikelen en boekbesprekingen op Procesverbeteren.nl
> Lijst zorgartikelen en cases

VBHC
‘Een soortgelijke onnatuurlijke scheiding zie je bij het verbeteren van de zorglogistiek en de inhoudelijke kant’ , vervolgt Rouppe van der Voort. ‘Met betrekking tot dat laatste heeft het St Antonius Ziekenhuis, als onderdeel van de Santeon-groep, belangrijke doorbraken gerealiseerd met Value Based HealthCare.’

VBHC heeft geleid tot meetbare en uitwisselbare zorgresultaten. Het doel van VBHC is om, per behandeling, één prestatie-indicator te vergroten: de zorgwaarde gedeeld door de kosten. Dit gebeurt door best practices van elkaar over te nemen. VBHC stelt de uitkomst voor de patiënt centraal en verbetert die vervolgens data-driven, op basis van standaardisatie. Hierdoor is VBHC in feite de medische variant van Lean.

Rouppe van der Voort: ‘Ik zou graag zien dat er één integrale Lean/VBHC-aanpak komt. Ook vind ik het belangrijk dat de zorgverzekeraars gaan meedoen. Alleen dan kunnen hun financiële prikkels goed gaan aansluiten bij procesverbetering met Lean. Achmea heeft in het begin sterk bijgedragen aan de totstandkoming van Lidz, maar zij zijn nu alleen nog op afstand betrokken. Het zou mooi zijn als de verzekeraars samen met het Lidz vervolgstappen gaan zetten. Het doel is immers betere zorg voor hún klanten.’

Schijnbare en échte flow
Bij Lean staat het vergroten van de flow, de hoeveelheid zorgwaarde die wordt toegevoegd, centraal. Er is pas echt waarde gecreërd als een behandeltraject sucesvol is afgerond!

Freek Dekker, interim manager in het Erasmus MC én vanaf eind november voorzitter van het Lidz-netwerk, presenteerde een Lean spel om het verschil tussen schijnbare en échte flow te leren.
Het spel is ontwikkeld door het Lean Management Instituut. Iedereen kan het spelen, want je hebt niet meer nodig dan 20 muntjes en een paar stop watches!

Drie spelers gaan naast elkaar zitten als ‘productieketen’. Een ‘productbewerking’ is het omdraaien van een muntje. Dit doen de spelers eerst batchgewijs per 20 en later per 5 muntjes. Dus eerst een x-aantal muntjes omdraaien, en dan de ‘bewerkte’ set doorschuiven naar de volgende productieschakel. Daarna wordt het spel gespeeld in een One Piece Flow, dus steeds één muntje omdraaien en dit meteen doorschuiven.

Batchgewijs werken resulteert in schijnbare flow. De totale bewerkingstijd per speler is dan het kortst, maar het duurt heel lang voor een muntje de keten verlaat en als ‘product’ bij de klant arriveert. Lokale optimalisatie is dus slecht voor de klant. Bij een One Piece Flow is de bewerkingstijd per speler slechts iets hoger, en is de doorlooptijd veel korter: échte flow.

Het spel kan worden voortgezet door de muntjes te vervangen door post-its. Het ‘product’ is nu een daarop te schrijven zin, waarvan de drie spelers elk een deel voor hun rekening nemen. Wat je nu leert is dat One Piece Flow slecht lukt als er sprake is van onbalans qua werkbelasting. In het spel zal de persoon die het grootste gedeelte van de zin moet toevoegen de bottleneck zijn. Vóór die persoon zal zich een groeiende tussenvoorraad ophopen. Dergelijke tussenvoorraden kunnen worden voorkomen door de voorraad voor de bottleneck te begrenzen, bijvoorbeeld met Kanban.

Kwaliteit van leven
Rouppe van der Voort maakte, qua kijk op Lean, dezelfde ontwikkeling door als de ziekenhuizen. Dit blijkt uit zijn keynote-lezing, waarin hij terugblikt op zijn periode als Lidz-voorzitter.

‘Toen ik voor het eerst hoorde over Lean vond ik dat eigenlijk maar niks. Het gaat toch om de patiënten, dacht ik. Pas later ontdekte ik dat Lean juist de klant en dus de patiënt voorop stelt. Van scepticus werd ik daardoor een pleitbezorger. Daarbij paste de rol van Lidz-voorzitter, en ik promoveerde op Lean in de zorg. Met Lean kun je extra kwaliteit van leven toevoegen. Sterker nog, je kunt ook beter zorgen voor je eigen zorgmedewerkers. Door hen tijd en ondersteuning te geven om verbeteringen zelf te realiseren, kun je voorkomen dat zij gestrest raken en zélf in het zorgsysteem belanden.’

Lean laat je heel anders denken. ‘Vroeger dacht een arts dat een volle wachtkamer en een lange wachtlijst betekent dat je een goede dokter bent. Nu betekent dit dat je je zaken niet goed op orde hebt.’

Doorbraken
‘Ik raakte helemaal enthousiast over Lean, toen ik de doorbraken zag die deze manier van denken teweeg brengt’ , vervolgt Rouppe van der Voort. ’Eén voorbeeld: vroeger was er op onze verpleegafdeling Neurologie elke dag eerst een piek qua opnames, en daarna een piek qua ontslag. Totdat iemand opmerkte: “waarom geven we mensen die dit nog niet nodig hebben, eigenlijk een bed”? Dit leidde tot de inrichting van een opname-lounge, direct naast de OK. Daar komen nieuwe patiënten nu binnen, en gaan daarna direct door naar de OK. Hierdoor hoeven we minder bedden vrij te houden voor opnames en kunnen we meer spoedpatiënten opnemen. Even belangrijk is dat verpleegkundigen dit prettiger vinden. Het opnemen van patiënten loopt nu namelijk niet meer dwars door het verzorgen van reeds aanwezige patiënten heen.’

Deze win-win oplossing liet zien dat verpleegkundigen, dankzij Lean, echt het verschil kunnen maken. ‘We kregen daardoor extra sollicitanten.’

Bescheiden
Rouppe van der Voort blijft echter bescheiden. ‘Er kunnen nog heel veel zaken beter, ook in mijn ziekenhuis. Vaak gaat het over afstemming. Laat ik een voorbeeld geven uit mijn vorige ziekenhuis. Mensen die daar een oncologische behandeling kregen, moesten soms een afspraak maken voor controle over drie weken. Het bleek echter dat dit in één op de drie gevallen niet kon, omdat het spreekuur van hun specialist vol zat. Hierna begon dan een heel aantal processen die geen waarde toevoegen, maar die wél tijd kosten. Zoals bellen naar de specialist om te overleggen over een extra spreekuur, nabellen van patiënten of ze op die tijd kunnen, et cetera. Ik hoor gegniffel in de zaal, dus dit is wel herkenbaar denk ik! Inmiddels is het probleem opgelost, maar het komt op veel andere plekken nog voor.’

Ontvang samenvattingen van nieuwe praktijkverhalen!
De vijf voordelen van gratis registratie:

Elke twee maanden samenvattingen van onze nieuwe artikelen
Geen andere e-mail (!)
Artikelen altijd volledig kunnen lezen
Toegang tot 450+ praktijkcases procesverbetering
Berichten kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen

Policy deployment
Op het jaarcongres viel het mij (de schrijver van dit artikel) op, dat zorgorganisaties het ouderwetse beeld van Lean als verspillingsreductiemethode nu definitief achter zich hebben gelaten. Lean wordt inmiddels gepositioneerd als methode om de flow (doorstroom) zichtbaar te maken, waarna iedereen gericht gaat meehelpen om de waardetoevoeging te vergroten.

Tot enkele jaren ontbrak het element richting in de zorg nog geheel. Nu is een term zoals policy deployment, het afstemmen en terugkoppelen van doelen, heel gangbaar. Vogellanden, een centrum voor revalidatie en bijzondere tandheelkunde, past in dat kader bijvoorbeeld Hoshin Kanri toe. En het Dijklander ziekenhuis houdt kwaliteitshuddles op meerdere niveaus.

Yarigai
Als het goed is controleren Lean managers niet het werk van de zorgprofessionals, maar helpen zij hen hun vak optimaal uit te oefenen.

‘Mijn schoonvader is timmerman, Je ziet het verschil als die fluitend naar zijn werk gaat’, vertelt Jan-Wijnand Hoek. ‘Als Lean coach moet je een straalkachel zijn die de omgeving warm maakt voor Lean. Je moet werkplekken als het ware vitaliseren. In het Japans heet dat shokuba kasseika. Zorgprofessionals moeten yarigai, voldoening, uit hun werk kunnen halen. Sterker nog, je moet bijdragen aan hun ikigai oftewel levensgeluk!’.

Hoek is programmadirecteur Lean bij Medisch Spectrum Twente, en daarnaast actief als Lean coach. Samen met Mariël Koopmans, ook Lean coach, bracht hij een vertaling uit van het Japanse boek Lean Management Systeem. ‘De kracht van dat managementsysteem is, dat het mensen motiveert’, aldus Hoek.

Mindfulness
Hoe zorg je voor meer yarigai op de werkvloer? Hoek: ‘Laat ik eerst zeggen wat je niet moet doen. Om meer handen aan het bed te krijgen, wordt er vaak bezuinigd op de ondersteunende diensten. Toyota doet precies het omgekeerde. Daar wordt vakprofessionals juist zo veel mogelijk werk uit handen genomen, opdat zij zo veel mogelijk waarde kunnen toevoegen. Zo bereiken zij een staat van mindfulness, en kunnen zij werken met volle toewijding. Monozukuri heet dat. Op die manier worden de competenties van de vakmensen maximaal benut. Dit moet je in een ziekenhuis óók doen. Lopen, zoeken, administratie, personeelswerving, dat zijn allemaal zaken die niet horen bij het verlenen van zorg. Elk probleem dat daarmee van doen heeft, kun je het beste doorschuiven naar een ondersteunende afdeling die daarbij past, HR, IT, Logistiek of Financiën.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

Indus

Organisaties helpen groeien door samen te werken aan betekenisvolle doelen. Het werk voor medewerkers leuker, makkelijker en simpeler maken. Door processen te verbeteren, de aansturing te optimaliseren en medewerkers te mobiliseren. Wij ondersteunen met plezier, passie, structuur en op basis van jarenlange ervaring. Vanuit de praktijk, daar zijn we goed in!

Indus - Mensen bewegen tot resultaten. Wij zijn al jaren een trotse partner van de Nederlandse maakindustrie met roots bij bedrijven zoals Scania en Auping. Al meer dan 20 jaar (!) vertalen we geleerde lessen naar de praktijk. Wij bieden consultancy, interim- en operationsmanagement, opleidingen en workshops. Als integraal onderdeel van een veranderprogramma, of modulair. Net wat nodig is. Benieuwd waarmee we u kunnen helpen? Laten we een kop koffie drinken!

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Hoshin Tenkai
Volgens Hoek blijft Hoshin oftewel richting geven in Westerse organisaties te veel steken bij Hoshin Tenkai: het vertalen van een (zorg)missie naar concrete doelen op afdelingsniveau. ‘Vaak wordt dat Hoshin Kanri genoemd, maar juist voor dát onderdeel is er weinig aandacht: hoe zorg je voor continue visualisatie en terugkoppeling, zodat doelen ook werkelijk worden bereikt.’

Hiertoe moeten mensen in verbeterteams niet alleen doelen nastreven, maar al doende ook steeds betere probleemoplossers worden. Als gevolg daarvan kunnen zorgteams dan steeds zelfstandiger hun eigen processen gaan verbeteren. ‘Zaken zoals zelfsturing en Scrum zitten dus ook in Lean.’

Team building
‘Je moet beginnen met team building’, vult Mariël Koopmans aan. ‘De eerste stap is dat iedereen in het team elkaars werk begrijpt. Hierdoor ontstaat er ruimte voor proactieve communicatie. Doelen en problemen worden dan gevisualiseerd en besproken. Pas daarna begint continu verbeteren. Dit start klein, met het zelfstandig oplossen van kleine ongemakken in het werk. Later verschuift dit naar stapjes zetten in de richting van doelen, aansluitend bij Hoshin Kanri.’

Koopmans introduceert een hulpmiddel voor het toepassen van de Plan-Do-Check-Act cyclus in teams. Het gaat om een bord, met daarop de vakken keep (waarover zijn we als team tevreden), problem (welke problemen zijn er) en try (welke oplossingen gaan we uitproberen).

> Naar deel 2 ! (U las deel 1 van deze reflectie op het Lidz Jaarcongres 2019)
(In deel 2 breek ik een lans voor het verbreden van Lean in de zorg naar "ketenbreed streven naar flow en daardoor meer waardecreatie met álle middelen". Mark Graban geeft daartoe een aanzet met een pleidooi voor Statististical Proces Control)