Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Weblog Lean in de zorg
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: De slanke organisatie
Lean in de zorg
De Lean reis van de afdeling Radiotherapie in het Erasmus MC

Weblog Freek Dekker, manager Laboranten Radiotherapie Erasmus MC


Steeds meer patiënten en steeds complexere behandelingen, maar ook meer en meer druk op de ziekenhuis- en afdelingsbudgetten. Als manager van de afdeling Radiotherapie in het Erasmus MC is dit de dagelijkse werkelijkheid waarmee Freek Dekker te maken heeft. Dagelijks worden op zijn afdeling zo'n 350 patiënten behandeld. Omdat het om patiënten gaat en niet om blikken verf is het geen fabriek. Toch probeert Freek, van origine logistiek manager, de zorgproffesionals met een 'procesbril' naar hun werk te laten kijken. Daartoe nam hij hen al mee naar... een verffabriek!  Op die manier lukt het hem langzaam maar zeker om het vliegwiel van continu verbeteren op zijn werkvloer - in Lean terminologie de Gemba - aan het draaien te krijgen. Over de Lean reis van de afdeling radiotherapie blogt hij regelmatig op deze pagina, om te laten zien hoe een hands-on aanpak tot zichtbare verbeteringen leidt.

De meest recente uitdaging: Een capaciteitsuitbreiding van 10 naar maar liefst 14 bestralingstoestellen ('versnellers')  in de in 2010 geopende satellietvestiging in Dordrecht. Vanwege een steeds nijpender tekort aan professionals, en de noodzaak tot kostenbesparing, was het gewenst om deze capaciteitsvergroting door te voeren zonder extra personeel.

Lukt het Freek als 'reisleider Lean' om dit voor elkaar te krijgen, en gelijkertijd te voldoen aan de groeiende vraag naar state-of-the-art behandelingen? Lees het in zijn weblog!

Over het Erasmus MC
Het Erasmus MC is het grootste van de acht universitair medische centra in Nederland, met 1320 beschikbare bedden. Er werken bijna 10.000 mensen, waaronder een kleine 700 medisch specialisten. Met brede en multidisciplinaire inzet van medewerkers, studenten, patiënten en externe relaties, heeft het Erasmus MC een strategische visie voor 2009-2013 (en verder) ontwikkeld. De uitgangspunten zijn daarbij: (1) samen en verbinden, (2) samen grenzen verleggen, en (3) samen in de maatschappij staan. Het ziekenhuis streeft bovendien naar een plaats bij de beste medische onderzoeksinstituten in de wereld.


█ #06  (26 maart '12)
Kaizen zorgteam vindt Poka Yoke oplossing!
 
Mark Graban is auteur van Lean Hospitals. In juni verschijnt zijn nieuwe boek ‘Healthcare Kaizen’. Kaizen betekent stapsgewijs veranderen (kai) om goed (zen) te worden. Ik ben onder de indruk van de voorbeelden in het boek: hele kleine verbeteringen leveren indrukwekkende resultaten op voor de patiënten. Mark beschrijft bijvoorbeeld hoe ouders, al bellenblazend, hun kinderen rustig kunnen houden tijdens een echo-onderzoek.
Op onze eigen afdeling hebben we de kracht van Kaizen nu ook ontdekt. Het onderstaande voorbeeld laat zien hoe een Kaizen-team een Poka Yoke (foutbestendige) oplossing vond, om een probleem met het behandelen van lange patiënten te voorkomen.

De 72-jarige meneer Van Ingen1 moest worden bestraald in zijn bekkengebied. Hij is een grote, bijzonder lange man die zijn leven lang in de Rotterdamse haven heeft gewerkt. De bestralingsserie zou maar liefst 30 dagen duren. Van Ingen was er niet gerust op! Iedere dag tien minuten op een tafel liggen, terwijl onzichtbare straling zijn lichaam binnen drong… Bij de eerste behandeling had hij een tabletje gekregen om rustig te blijven.

Minder gebruikelijk
Omdat meneer van Ingen ruim twee meter lang is moest de steun voor zijn armen iets boven de tafel uit worden geschoven. Bovendien moest die tafel worden uitgedraaid om de straling onder de optimale hoek en de beste afstand toe te kunnen dienen. Voor de radiotherapeutisch laboranten die het toestel bedienden was dit een minder gebruikelijke instelling.

De versneller met tafel en armsteun voor het geven van radiotherapie
De versneller met tafel en armsteun voor het geven van radiotherapie


Vanuit de bedieningsruimte dienden zij niettemin het eerste stralingsveld toe. Om naar het volgende veld te gaan draaide de gantry, dit is de kop van het bestralingstoestel, vervolgens tegen de klok in naar de volgende positie.

De verlengde armsteun bleek daarbij echter in de weg te zitten!. De gantry crashte met zo’n kracht tegen die steun dat de tafel van carbonfiber, waarop meneer van Ingen lag, brak!

Geschokt
Meneer van Ingen en de laboranten waren geschokt. Hoe had dit kunnen gebeuren? De eerste aandacht ging natuurlijk uit naar de patiënt zelf. Tot grote opluchting bleek deze met de schrik te zijn vrijgekomen, er waren geen andere gevolgen.

Aan meneer van Ingen werden onze excuses aangeboden en er werd besproken hoe nu verder te gaan met de behandeling. Er moest een alternatief worden gevonden, want de versneller met de gebroken tafel was voorlopig voor niemand meer beschikbaar.

Een eerste analyse van het ongeluk toonde hoe ongebruikelijk de configuratie was geweest: een uitzonderlijk lange patiënt én een weinig voorkomende bestralingshoek. Dit was zelfs de eerste keer dat deze problematische combinatie van een overhangende armsteun met een uitgedraaide tafel was gebruikt.

Beter opletten

Zoals bij veel van dit soort incidenten werd aanvankelijk besloten dat verdere actie niet noodzakelijk was. Dit was immers een uniek incident?  En als er in de toekomst nog zo’n behandeling plaats zou vinden, dan was dit toch gewoon een kwestie van ‘beter opletten’?

Tot ieders verrassing en schaamte was het echter al een aantal weken later weer zover: precies dezelfde crash, met vrijwel dezelfde oorzaak. Zo werd hardhandig duidelijk dat we onze manier van denken en doen radicaal moesten veranderen.

Kaizen
Teamleider Arie kwam toen met een idee: “Laten we met een team van laboranten, versnellertechnici, een fysicus en een instrumentenmaker bekijken hoe we kunnen voorkomen dat zoiets ooit nog gebeurt.”

Dit bleek een doorbraak te zijn op onze Lean reis: Het multidisciplinaire team startte met een Kaizen-proces!

Het team verzamelde zich daartoe rond de gebroken tafel, en bestudeerde ook de situatie op een zustertoestel. Verschillende ideeën werden geopperd. Een aantal daarvan werd meteen afgewezen omdat ze praktisch niet uitvoerbaar bleken. Omdat de situatie ter plekke werd bestudeerd (‘genchu genbutsu’ in ‘lean’ taal), was namelijk makkelijk te beoordelen wat haalbaar en realistisch was.

Arie reflecteert: “Normaal gesproken kwamen dit soort incidenten alleen aan de orde tijdens onze tweewekelijkse vergaderingen in een conferentiekamer. Het resultaat van zo’n overleg was dan meestal dat we een volgende keer beter op moesten letten. We wisten nu echter uit ervaring dat dat niet afdoende was”

Palletje voorkomt het plaatsen van de armsteunen in een risicovolle positie
Palletje (groene cirkel) blokkeert plaatsen van de tafel in de risicovolle positie, waarbij uitstekende delen (rode cirkel) in de baan komen van de apparatuur.


Palletje
De instrumentmaker stelde voor om een klein palletje te monteren, waardoor de armsteun niet meer in de bovenste positie gezet kon worden, zie de afbeelding hierboven. Maar hoe zouden patiënten die net zo lang waren als meneer van Ingen dan behandeld moeten worden?

Het team besloot niettemin om het idee van het palletje niet meteen te verwerpen. In plaats daarvan werd gezocht naar mogelijkheden om lange patiënten ook na het plaatsen van zo’n palletje goed te kunnen bestralen. Een idee om er voor te zorgen dat dit mogelijk bleef was om de armsteun te voorzien van een uitschuifmogelijkheid: een klein uitneembaar perspex plaatje kon de positie van de armen met 3,5 cm verlengen, zie de afbeelding hieronder.

Uitschuifbaar plaatje verzorgt ondersteuning lange armen
Uitschuifbaar plaatje verzorgt ondersteuning patiënt met lange armen


Poka Yoke

De instrumentmaker ontwikkelde vervolgens een prototype, dat nog dezelfde week werd getest in de kliniek. Na nog een week werden wat kleine wijzigingen doorgevoerd. De test werd bovendien uitgebreid naar andere versnellers en bleek daarbij nog steeds het gewenste effect te hebben. Het team had dus een effectieve tegenmaatregel gevonden: Een failsafe (‘poka yoke’) systeem zou voortaan voorkomen dat ooit nog een dergelijke crash door dezelfde oorzaak plaats kon vinden.

De resultaten werden gedeeld met de afdelingsleiding. De maatregel werd gezien als de best denkbare tegenmaatregel. Het team werd bedankt en, net als bij elke andere klinische of procesinnovatie, werd het succes via een nieuwsbrief gedeeld met de afdeling. Inmiddels zijn alle versnellers met deze poka yoke oplossing uitgerust. Een incident als met meneer Van Ingen is daarmee in de toekomst uitgesloten!

1) Alle namen en details in deze blog zijn gefingeerd, om de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie te borgen .

Freek Dekker
[ voorgaande weblog]
█ #05  (14 september '11)
Verrassingen in een verbeterweek

De ambitieuze doelstelling om de doorlooptijd voor een groep patiënten met maar liefst 60% terug te brengen – zie mijn voorgaande weblog - wordt uitgevoerd door een verbeterteam waarin alle disciplines van de afdeling Radiotherapie zijn vertegenwoordigd: dokters, assistenten, administratief personeel, laboranten, managers, kwaliteitsadviseurs, fysici en secretaresses.

Het verbeterteam focust op een grote, relatief eenvoudige groep: de prostaatpatiënten.  Het eerste doel is de doorlooptijd voor deze groep - van aanmelding tot met de start van de bestraling - terug te brengen van 26 naar 10 dagen.

Overleg over de value streamValue Stream Map
Een van de eerste activiteiten van het team is het in kaart brengen van het huidige proces. Daarvoor wordt een zogenaamde Value Stream Map gebruikt. Deelnemers lopen de route van de patiënt langs de verschillende werkplekken en kijken, vanuit de ogen van de patiënt, wat er gebeurt. Ze bevragen hun collega’s uitgebreid, en brengen deze informatie samen in post-its op een groot vel bruin papier.

Die techniek is bekend. In deze weblog gaat het echter vooral over de verrassende resultaten die Value Stream Mapping oplevert. Je verzamelt feiten in plaats van meningen, en je krijgt inzicht in je eigen en andermans werk, vanuit het perspectief van waarde en verspilling. Daarnaast is er een positief effect op de team- en veranderdynamiek.

Begrip
Twee jaar geleden analyseerde ik mijn eerste waardestroom. Zelfstandig liep ik, met een blocnote, de route van de patiënt (en, als de patiënt er zelf niet was, de route van zijn gegevens). De inzichten en gemeten resultaten die ik toen kreeg waren niet heel anders dan de inzichten die we nu, tijdens de gezamenlijke verbeterweek (5 dagen in 2 maanden), opdoen.

Het grote verschil is echter dat we het nu gezámenlijk doen. Hierdoor krijg je begrip voor de activiteiten van collega’s, die hun uiterste best doen om hun werkzaamheden voor de patiënten zo goed en zo snel mogelijk te realiseren. Je krijgt ook inzicht in de problemen waarmee zij voortdurend worden geconfronteerd. Het is ze bijna onmogelijk om het werk in een keer goed te doen. Een leidinggevende sprak daarover haar verbazing uit: “Als je kijkt hoe ingewikkeld het is en hoeveel problemen er zijn is het eigenlijk een klein wonder dat er nog zoveel wèl goed gaat

Eigen belang ondergeschikt
De deelnemers aan de verbeterweek zagen het proces ineens vanuit een volstrekt andere invalshoek: ze keken niet alleen meer naar hun eigen bijdrage aan de behandeling, ze keken naar het héle proces, vanuit het gezichtspunt van de patiënt. Dat geeft een schok. Het maakt dat het belang van de eigen afdeling met opgetrokken muren ineens volkomen ondergeschikt wordt aan het belang van onze patiënten.

Wat voor verspillingen zag het verbeterteam?

  1. Er wordt gewerkt met maar liefst 13 verschillende automatiseringssystemen, en in een aantal daarvan moeten telkens opnieuw met de hand patiëntgegevens worden ingevoerd.

  2. Het plannen van alle patiëntafspraken op de verschillende behandelplekken duurt al snel anderhalf uur. Daarbij wordt gebruik gemaakt van drie verschillende systemen, een rekenmachine en een handmatig bij te houden kalender. En dan blijken uiteindelijk de aanvragen niet te kloppen. Of het blijkt dat de geplande route toch niet goed past bij de beste behandeling voor een patiënt. In veel gevallen moet dan opnieuw worden gepland. En uiteindelijk verandert de planning een week van tevoren nog eens, om rekening te kunnen houden met de voorkeuren van patiënten en het behandelend team.

  3. Het programma voor de CT staat bijna altijd vol. Maar als je zelf met de medewerkers op de CT belt is er bijna altijd nog wel een gaatje te vinden. De planners voelen zich daardoor overbodig.

  4. Op een van de afdelingen is één medewerker fulltime bezig met het verwerken van wijzigingen en het afhandelen van telefoontjes: “of de wijziging nu al verwerkt is?”.

Een medewerkster van de afdeling patiëntenlogistiek, die ook deelneemt aan de verbeterweek, gaf aan: “Ik wist niet dat het zo erg was. Ik doe dit werk iedere dag”.

Geen gelijke tred
Het ligt niet aan haar. Of aan haar collega’s. Of aan andere afdelingen. In de loop van de tijd is, zoals in veel organisaties, een systeem ontstaan waarin iedereen zijn of haar best doet, maar waarin het vlekkeloos laten verlopen van het behandelpad steeds moeilijker is geworden. Onze behandelingen zijn, soms ingrijpend, geïnnoveerd. Technieken zijn veranderd. Behandelapparatuur is vervangen. De manier waarop we de planning en het behandelproces daarop hebben afgestemd heeft daarmee geen gelijke tred gehouden. Kortom: voor alle deelnemers is het duidelijk dat het systeem aan verandering toe is!

Bij onze rondgang bleven we vaak lang stil staan bij de administratieve werkplekken. Bij de triage-secretaresse, bij de logistiek en bij de bestralingsvoorbereiding. Niet alleen bleken daar de meeste problemen zichtbaar te worden (hier komen immers de verschillende informatiestromen samen en worden de definitieve checks gedaan), ook blijken juist deze - niet direct bij de behandeling betrokken - medewerkers een bijna feilloos inzicht te hebben in wat er op de verschillende afdelingen ‘achter de muren’ gebeurt. De bijdrage van deelnemers uit deze groepen aan de verbeterweek is dan ook onmisbaar. Zij weten wat er ècht gebeurt op de plek waar het werk wordt gedaan.

Verrassing
Post-its brengen de waardestroom in beeldTijdens de tweede dag van de verbeterweek wachtte ons een verrassing. Een klinische studie heeft bewezen dat er een nieuwe, nauwkeuriger techniek bestaat voor de bestraling van prostaatkanker. Hiertoe worden rondom de prostaat markers ingebracht. Tijdens de behandeling kan de beweging van de prostaat in het lichaam nauwkeurig zichtbaar worden gemaakt en gerichter (adaptief) worden bestraald. Na plaatsing van de markers is er wel een medisch noodzakelijke wachttijd tot de CT van tenminste een week. Voor we begonnen met onze verbeterweek zou de doorlooptijd voor prostaatpatiënten hierdoor zijn toegenomen tot maar liefst 33 dagen. Het team heeft de doelstelling voor deze groep voorlopig op een doorlooptijd van 15 dagen gesteld. Vijf dagen langer dan aanvankelijk voorzien, maar met een belangrijke klinische innovatie.

Afsluitend: ik ben trots. Trots dat ik op deze afdeling werk. Trots dat ik werk in een omgeving waar mensen bereid zijn transparant te zijn over wat ze doen, wat er goed gaat en wat niet. Trots dat deze afdeling er voor kiest om het systeem te verbeteren voor patiënten èn voor elkaar. En ik ben trots deel uit te maken van een verbeterteam dat nieuw is in ‘lean’, maar dat een stevige ambitie heeft en dat in zo korte tijd veel leert over waarde en verspilling.

In oktober deel ik de verbeterresultaten met u!

Freek Dekker
[ voorgaande weblog]
█ #04  (31 augustus '11)
Een goede dagstart kopieer je niet van een ander bedrijf!

In januari van dit jaar startte de laborantensector Radiotherapie met een dagstart, daartoe geïnspireerd door onze lean uitwisseling met AkzoNobel. Doel was om de problemen te monitoren in onze processen. Of beter: afwijkingen ten opzichte van de verwachte uitkomst van die processen.

Dagstart Radiotherapie Erasmus MCDe Hypothese
Dergelijke afwijkingen, zo was onze gedachte, zijn symptomen van onderliggende oorzaken. Door onze verbeteractiviteiten op die oorzaken te richten, zouden we zichtbaar minder last krijgen van de afwijkingen. Dit was althans onze hypothese. Er gingen echter van meet af aan twee dingen mis, waardoor we niet meteen in staat waren de hypothese te testen.

Niet de juiste informatie
De eerste les was dat het simpelweg kopiëren van de dagstart van AkzoNobel ons niet de juiste informatie opleverde. Waar de verstoringen bij AkzoNobel vooral te maken hadden met machine-beschikbaarheid, bleken verstoringen bij Radiotherapie vooral een gevolg van te laat uitgevoerde voorbereidende processtappen, zie het kader hierover.

Daardoor komt dan de startdatum, waarop patiënten hun eerste bestralingsafspraak hebben, in gevaar. Dat vinden patiënten, maar ook de medewerkers, één van de meest ongewenste situaties. Onze mensen doen er daarom alles aan om patiënten desondanks op tijd te laten starten. Het gevolg: zoeken naar (en organiseren van) omwegen, sluiproutes en haastwerk.

Tijdigheid
Binnen een aantal weken leerden we onze focus te verleggen van machinecapaciteit naar tijdigheid.

Door die verschuiving begonnen we, als leiding van de afdeling, steeds meer werk van de laboranten over te nemen. Vooral werkzaamheden die we als ‘verspilling’ typeerden: het najagen van statussen bij andere disciplines binnen Radiotherapie, en het versnellen van een casus om toch nog op tijd te starten. Als leiding toonden we zo onze betrokkenheid, en bovendien kregen we zicht op de verspillingen in onze ‘verborgen afdeling’.

Na een paar weken begonnen laboranten zich echter af te vragen of het wel zo handig was dat wij de touwtjes zo stevig in handen namen. Het was immers hún werk, hún professie.

Daarom zijn we in maart gestart met een tweede – aanvullende - dagstart. Om half negen ’s ochtends komen laboranten vanuit verschillende voorbereidende disciplines samen om - aan de hand van een door hen zelf opgestelde en gestandaardiseerde ‘beslisboom’ - besluiten te nemen over casussen die (bijna) te laat zijn. Zijn er problemen, dan worden die meteen doorgesluisd (geëscaleerd) naar de algemene afdelingsdagstart, die om negen uur begint.

De resultaten: klopt de hypothese?
Deze tandem van dagstarts betekent ontegenzeggelijk een enorme vooruitgang. Er is nu een snelle actie- en besluitencyclus. Operationele zaken worden nu dagelijks in plaats van wekelijks afgestemd.  De samenwerking en communicatie, zo bevestigen de deelnemers, zijn daardoor verbeterd. Ook de hoeveelheid e-mails wordt als fors minder ervaren.

Maar klopt de hypothese die we aanvankelijk hadden over de dagstart? Hebben we bronoorzaken van vertraging aan weten te pakken, en zijn er minder casussen die te laat op een werkplek arriveren?

Grafiek % te late casussenDe grafiek laat de resultaten zien tussen maart en juli. Een fantastisch resultaat. Het aantal casussen dat te laat op een van de werkplekken komt is bijna gehalveerd!

Conclusie: de dagstart werkt fantastisch. Maar… klopt dit wel? De dagstart was toch een instrument om te kijken of we effectief waren in de aanpak van bronoorzaken? Welke bronoorzaken hebben we dan opgespoord en weggenomen?

Het team van de ‘dagstart voorbereiding’ rapporteerde: “Conclusies uit deze cijfers zijn vooralsnog moeilijk te trekken (is dit het gevolg van de dagstart?)… Het grootste deel van de verstoringen ligt buiten onze invloedsfeer en vergt een multidisciplinaire aanpak.”

Ongetwijfeld hebben we, door casussen die te laat waren op een standaard manier af te doen (en dus niet meer ad-hoc) de verwachtingen bij andere disciplines beter weten te managen. Een soort didactisch effect. En er zijn een aantal kleine verbeteringen doorgevoerd.

Doorlooptijd
Maar het team heeft volstrekt gelijk, en leert ons dus een stevige ‘lean les’. De hypothese is niet bewezen! Doorlooptijdverkorting is alleen te realiseren door focus op het héle proces, en niet slechts op de afzonderlijke elementen. Dit vergt dus een multidisciplinaire aanpak, waarbij tegenmaatregelen tegen verstoringen als hypothese worden gezien en getest.

Het verkorten van de doorlooptijd wordt nu als een van de belangrijkste doelstellingen voor de hele afdeling radiotherapie gezien. Een multidisciplinair team van 18 medewerkers is nu gestart om op korte termijn de doorlooptijd voor één groep bestralingspatiënten te gaan halveren.

Voorbereidende processtappen radiotherapie
Voordat patiënten bestraald kunnen worden, worden patiënten gezien door een radiotherapeut, wordt het doelgebied afgebeeld op een speciale planning CT, en wordt een dosisplan gemaakt. Bovendien worden al die stappen minutieus gecontroleerd door artsen en fysici. Voor een patiënt behandeld kan worden is het ‘plan’ van aanpak door tenminste twintig handen gegaan!

Freek Dekker
[ voorgaande weblog]
█ #03  (28 juni '11)
Intelligenter bezuinigen in de zorg door focus op waarde

Freek Dekker:  "Begin deze maand nam ik deel aan een studiereis 'Lean in de Zorg' naar Seattle, met een groep reisgenoten van zeer diverse pluimage: een chirurg, bestuurders en directeuren, een medisch microbioloog, unithoofden, een controller. Verder een zorgverzekeraar, programmamanagers, een cardioloog en nog anderen. De reis bracht ons niet alleen naar de Lean Healthcare Summit, we namen ook een kijkje bij verschillende bedrijven en een lean ziekenhuis. Naast een bezoek aan Boeing en Virginia Mason ging onze groep langs bij Genie Industries (producent van hoogwerkers) en Kaas Tailored (meubelbekleding). Ieder voor zich inspirerende lean bedrijven die een beschrijving in mijn blog verdienen. Ik kom daar dan ook zeker nog op terug. Een van de deelnemers aan de studiereis was Wouter van Ewijk, psychiater en lid van de Raad van Bestuur van het VUmc. Voor het blad De Psychiater schreef hij een column, die hieronder met zijn toestemming is bewerkt tot een gastblog"

psychiater Wouter van EwijkBegin juni was ik aanwezig bij een congres in Seattle over Lean manufacturing, een methode van denken, doen en werken, afkomstig van de Japanse autofabrikant Toyota. Lean is een managementfilosofie die erop gericht is om verspillingen en dus factoren, die geen toegevoegde waarde leveren, te elimineren. De kerngedachte is dat de kwaliteit van het product omhoog gaat en de kosten omlaag, en dat dit leidt tot een grotere tevredenheid van de klanten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acht verschillende soorten (domeinen) van verspilling: defecten, overproductie, transport, wachten, opslag, bewegingen, meer doen dan nodig is, en tot slot onbenutte competenties en creativiteit.

Politiecel
Deze soorten verspilling zijn er niet alleen in de industrie maar ook in de gezondheidszorg: hoeveel tijd verdoen we niet met wachten en zoeken. In de auto-industrie kunnen medewerkers aan de lopende band aan een koord trekken om het productieproces stil te leggen, zodat direct problemen kunnen worden opgelost en verbeteringen doorgevoerd. Wanneer een psychiater een manische patiënt in een politiecel onderzoekt zal het echter niet eenvoudig zijn om het proces even stil te leggen! Toch is het is wel degelijk nuttig om bij zo'n onderzoek- en behandelproces eens precies in kaart te brengen welke stappen wel en niet waarde toevoegen. We zullen versteld staan wat er allemaal beter kan, zelfs in op het oog hectische omstandigheden.

Boeing
Lean denken en doen kan leiden tot verregaande en duurzame verbeteringen. We konden dit met eigen ogen zien in een paar bedrijven, die helemaal volgens de principes van Lean zijn ingericht: Boeing, en het Virginia Mason hospital dat als een van de beste ziekenhuizen van het land geldt.

Lean beïnvloedt de houding van alle medewerkers, en zet aan tot een voortdurende zoektocht naar verbetering. Niet omdat het allemaal zo nodig weer beter moet (dus vanuit een negatief sentiment), maar omdat iedereen trots is op zijn beroep, kunst en kunde, en niet wil dat zijn of haar expertise verspild wordt. De nadruk ligt op kwaliteit en creativiteit, en klanttevredenheid.

Ik was zeer onder de indruk van de geweldige rust die er in een groot bedrijf als Boeing (29000 medewerkers) heerst. Je kunt, als je er rondloopt, haast niet geloven dat bij dergelijke lean-bedrijven de productiviteit en de klanttevredenheid enorm zijn toegenomen. Er wordt niet driftig heen en weer gelopen en geschreeuwd. De mensen doen wat ze doen. Zij zijn daar zelf verantwoordelijk voor, maar ze doen het samen.

Uiteraard zijn er ook sceptici die Lean als het zoveelste instrument van de directie zien om te bezuinigen. Dat is niet het doel. We moeten echter onze ogen ook niet sluiten voor de grote bezuinigingen die ons momenteel worden opgelegd door de overheid, en proberen zoveel als maar kan te doen met de middelen die ons ter beschikking staan.

Buitenproportionele bezuinigingen
Wel is mij niet duidelijk wat de ratio is achter de buitenproportionele bezuinigingen in de psychiatrie. Deze lijken uit de lucht gegrepen en vooral gebaseerd op de aversie van de PVV tegen alles wat niet direct goed te doorgronden is. Om echt minder geld uit geven zouden er drastische keuzes moeten worden gemaakt. Zoals altijd worden de bezuinigingen echter gevonden bij de kleine man (eigen bijdragen voor psychotherapie, minder indicaties voor de AWBZ, vrijwel opheffen van PGB's). Echte keuzes worden nooit gemaakt.

Ik denk dat de overheid er goed aan doet eens een flink aantal waardestroomanalyses te doen. Dan zal ongetwijfeld blijken dat veel van wat de overheid voor ons en onze patiënten doet geen waarde toevoegt, en achterwege gelaten kan worden. Dat is mooi: dan zijn er minder ambtenaren nodig en worden er veel minder fouten gemaakt.

Wouter van Ewijk, psychiater en lid Raad van Bestuur VUmc
[ voorgaande weblog]
█ #02  (12 mei '11)
Lean en bovengemiddelde patiëntvriendelijkheid gaan tóch samen!

Freek Dekker: "Op de Dag van de Zorg, 12 mei – de geboortedag van Florence Nightingale – een gastblog verzorgd door Marjolein van Os!  Marjolein is binnen de afdeling Radiotherapie de coördinator van een laborantenteam dat patiënten behandelt op een aantal lineaire versnellers en ze is senior researchlaborant. Daarnaast is zij bestuurslid van het wetenschappelijke comité van de RT Laboranten binnen de Europese vakvereniging EORTC/ROG. Zij werkt al sinds 1990 op de afdeling Radiotherapie, en vertelt hoe zij de omslag naar Lean werken heeft ervaren"

Nieuwe koers
In 2009 ging het roer om. Het patiëntenaanbod bleef maar stijgen. De afdeling zou weliswaar gaan uitbreiden in de vorm van een dependance in Dordrecht, maar het aantal laboranten groeide niet evenredig mee. Dat mocht echter geen belemmering vormen: nieuwe leidinggevenden moesten voor een nieuwe koers gaan zorgen binnen de Radiotherapie.

Merk Toyota
Toyota merk (foto: importeur Louwman & Parqui)


Toyota
Eén van die leidinggevenden was Freek Dekker met zijn Toyota. Niet als vervoermiddel, maar als stokpaardje. De Lean-principes van Toyota, inmiddels toepasbaar gebleken in de gezondheidszorg  - met onze Radiotherapie-collega’s in Maastricht als pioniers - werden ook in Rotterdam losgelaten. Door Lean te gaan werken, zouden we met minder personeel, meer patiënten kunnen behandelen. En nog prettiger ook. Jaja…

Hakken in het zand
‘Met die stelling werden aanvankelijk geen vrienden gemaakt!  Collega’s steigerden tegen deze verkapte bezuiniging en zetten en bloc de hakken in ‘t zand. De afdeling radiotherapie van het Erasmus MC, bekend als “De Daniel den Hoed Kliniek” staat bekend om haar patiëntvriendelijkheid. Daar zijn we trots op, hoorde je. En: dat gaan we op z’n Rotterdams gezegd “niet in de Maas pleuwren” omdat het efficiënter moet!’

Naar elkaar toegegroeid
Inmiddels zijn we twee jaar en behoorlijk wat discussies, probeersels en grijze haren verder. Ik durf nu te beweren dat wat eerst onverenigbaar leek, Lean en bovengemiddelde patiëntvriendelijkheid, in die periode naar elkaar toegegroeid is.
Lean is een middel waarmee je veel kunt bereiken binnen iedere organisatie. Het is echter een methode, geen doel op zich; dat doel moet je zelf formuleren. Vervolgens moet je leren als een buitenstaander naar je werkprocessen te kijken; dient iedere stap mijn doel? Zo niet, dan is het verspilde moeite, en verspilling moet geëlimineerd worden. Zo logisch, zo simpel, zo doeltreffend is het. En ik geloofde het zelf eerst ook niet: zó goed te verenigen met patiëntvriendelijkheid. Maar dat hebben we samen en gaandeweg geleerd.

Waarde toevoegen
Volgens de Lean-methodiek hebben we leren kijken naar onze werkprocessen met als doel: klantwaarde toevoegen. We leren steeds beter om al ons handelen te beoordelen volgens de vraag: wat heeft de patiënt hieraan? Niets? Nou, da’s dan dus verspilling. Desnoods vragen we het de patiënt zelf: Wilt u graag à la carte behandeld worden, of gewoon zo snel mogelijk?
Dit lijkt de sleutel tot succes: elkaar erbij betrekken. Want Lean toepassen kun je niet alleen, het komt het beste tot zijn recht vanuit samenwerking. Lean heeft tijd nodig, veel tijd, maar dan kun je grote dingen bereiken.

Plezier en trots
Anno 2011 draait de dependance in Dordrecht inmiddels volop en op de meeste bestralingstoestellen wordt er met 1 laborant minder gewerkt. De werkzaamheden zijn bovendien prettiger en rustiger georganiseerd. Jaja, echt waar.  En het mooiste: De patiënten waarderen onze zorg gelukkig nog altijd bovengemiddeld! Op deze 12e mei, de Dag van de Zorg, kan ik zeggen dat ik al ruim 20 jaar op deze afdeling werk, en nog altijd met veel plezier en trots.

Marjolein van Os, senior researchlaborant, Erasmus MC
[ voorgaande weblog]
█ #01  (26 april '11)
Veranderingen op de Gemba

In onderstaand verhaal worden een aantal praktische Lean tools ingezet, met als doel om meer waarde toe te voegen op de Gemba (werkvloer of plek waar het gebeurt). Aan bod komen A3 management, de work breakdown sheet, het vinden van verspillingen en het nemen van tegenmaatregelen. Belangrijker is echter hoe deze tools hebben bijgedragen aan een veranderkundig proces: het doorbreken van weerstand. En hoe het management, door de juiste toepassing van de tools, een diepgaand inzicht kreeg in de situatie van de zorgprofessionals op de Gemba.

Workbreakdown Radiotherapie (klik om te vergroten)Commotie
In onze satellietvestiging in Dordrecht werd de capaciteit onlangs uitgebreid van 10 naar 14 bestralingstoestellen ('versnellers'). Vervolgens kregen we een eenvoudige opdracht van onze afdelingsvoorzitter: je moet hetzelfde werk met minder mensen doen.

Het gevolg: veel commotie!  Enkele reacties:  "Je kunt ons toch niet vergelijken met een willekeurig ander behandelcentrum"  en "laten de dokters dan maar eerst beter hun werk doen”.

Toch gingen we aan het werk, op de vertrouwde manier: we stelden een projectteam samen en maakten een stappenplan.

Daarbij ontstonden er al snel ingewikkelde discussies. Over het waarom. Over het hoe. Lange vergaderingen, waarin we verdedigden waarom afgesproken resultaten nog niet waren gehaald. Waarna vervolgens weer nieuwe oplossingen werden gesuggereerd. Waarmee we dan weer een aantal weken aan het werk gingen. Maar ondanks alle creatieve, intelligente en zelfs professorale inspanningen leek het maar niet te lukken om een doorbraak in ons denken – laat staan in ons doen – te forceren!

Een probleem kun je zien als een kloof tussen de huidige en de gewenste situatie. In ons geval was de huidige situatie 4 medewerkers per lineaire versneller (bestralingstoestel). De gewenste situatie was om dit te reduceren tot 3 medewerkers.

Dat kan natuurlijk alleen als er veel efficiënter kan worden gewerkt, en daartoe is het allereerst nodig om inzicht te krijgen in de huidige werkwijze. Dat inzicht krijg je niet op de manier zoals we tot dat moment te werk waren gegaan: eindeloos in vergaderkamers speculeren.

Go to the Gemba
Volgens de Lean principes, die we vanaf dat moment gingen toepassen, moet je het anders doen. Go to the Gemba, oftewel: bekijk ter plekke hoe de mensen het dagelijkse werk ‘met de handen aan het bed’ uitvoeren, en ga met hen daarover in gesprek.

We namen het proces van de behandeling van een patiënt, met iedere handeling van iedere medewerker, op video op. En we maakten daarvan een soort foto: een analyse met behulp van een Work Breakdown Sheet.

Muri & Muda
Wat bleek hieruit? Allereerst dat er sprake was van overbelasting oftewel ‘muri’ in het Japans. De patiëntbehandeling was vastgesteld op 8 minuten, maar duurde steevast een halve tot een hele minuut langer. Hierdoor stonden de zorgverleners voortdurend onder druk.

Daarnaast bleek de helft van hun tijd op te gaan aan wachten (muda), één van zeven verspillingen binnen Lean. Bijvoorbeeld wachten door degene die het toestel bedient, terwijl collega's de patiënt begeleiden. En omgekeerd: wachten door die begeleidende collega’s terwijl het toestel wordt bediend.

Simulatie
Hoe nu de deze wachttijden te verminderen?  Al snel kwamen we op de gedachte om een simulatie te doen, waarbij een van onze mensen de rol van de patiënt zou spelen. Het doel was daarbij om de behandeling niet alleen binnen 8 minuten af te ronden, maar om dit ook nog eens met één persoon minder te doen, zodat de gewenste situatie zou worden bereikt.

Hoe dat nieuwe behandelproces eruit zou kunnen zien was van te voren in een heel schema uitgedacht. Tijdens de simulatie bleek echter al snel dat het een ondoenlijke opgave was: Spullen lagen niet op de juiste plek, afstanden bleken te groot, en informatie was niet tijdig beschikbaar.

Een heel praktisch voorbeeld: de houder met het papier voor op de behandeltafel was op zo’n 2,5 meter afstand aan de wand gemonteerd. Voor iedere patiënt moest dus vijf meter worden overbrugd om het papier te pakken en dit vervolgens op de tafel te leggen. Dat lijkt wellicht niet zo'n probleem, maar dat wordt het wel als je rekent met 55 patiënten per dag. Dan is het veel prettiger en sneller werken als die papierrolhouder aan de behandeltafel bevestigd is.

Bespreking verbeterteam in ziekenhuis RDGG
Ook in veel andere Nederlandse ziekenhuizen is Lean (Six Sigma) in opmars. Hier een verbeterteam in overleg binnen een ziekenhuis van de Reinier de Graaf Groep.


Lean, Lief èn Leuk
Als we op de nieuwe manier waren gaan werken zonder het proces aan te passen, dan zou dit een buitengewoon onaangename ervaring zijn geworden voor zowel de patiënten als de zorgverleners. Dan zou er weinig overblijven van het motto waarmee we onze Lean reis waren begonnen: Lean, Lief èn Leuk. Op die manier kon en mocht het dus niet.

Verbeterpunten
Tijdens de simulatie werden, naast het voorbeeld van het papier op de behandeltafel, nog zeker 25 andere verbeterpunten geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan een rustigere behandeling, ingevuld met minder medewerkers.

Die verbeterpunten gaan bovendien niet ten koste van de koste van de patiënttevredenheid: de compassie, tijd en aandacht voor de patiënt blijven gelijk.

De verbeterpunten worden nu één voor één geïmplementeerd. Welke van die aanpassingen het meeste resultaat zal opleveren weten we nu nog niet. Wat we echter wél weten, is dat we iedere dag een klein stukje dichter bij ons doel komen. Inmiddels zijn er zelfs al werkplekken waar dat doel reeds is gehaald. Daar werken we lean (lees vooral: slim) met minder mensen, terwijl de rust op de werkplek merkbaar is toegenomen (!) . En last-but-not-least: onze patiënten zijn minstens zo tevreden als voorheen. 

Freek Dekker
Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Weblog_Radiotherapie_ErasmusMC.php