Lean word je in een ziekenhuis niet door een setje tools. Ander gedrag, dáár gaat het om. Dat krijg je pas, als je managementprincipes dit ondersteunen. Humble leadership wordt dit genoemd. De zorgprofessionals respecteren, dus hen helpen hun eigen werk zélf te verbeteren.

Lean is bovendien niet zomaar verbeteren, er is richting nodig. En het mooie is: lukt het je om dat aspect in te vullen, dan krijg je ook gemakkelijker Lean gedrag. Inspiratie is namelijk een belangrijke driver daarvan. Het ideaalbeeld waarbij (1) iedereen, overal, elke dag verbetert, (2) in de richting van heldere doelen, en (3) elkaar daarbij coacht, komt dan dichterbij.

Wat gebeurt er als je stapsgewijs gaat verbeteren, zónder dat duidelijk is waarom je dat eigenlijk doet? Tijdens de Lean Healthcare Transformation Summit 2018¹ in Amsterdam, waar alle citaten in dit artikel op zijn gebaseerd, schetste Rob Dillmann hier een treffend beeld van!

Dillmann, CEO van de Isala Klinieken, toonde ons een afbeelding van Escher. Daarop een trap die eindeloos omhoog lijkt te lopen, maar waarbij je na één rondje weer op dezelfde plek bent! ‘Dit is wat er gebeurt als je het why niet goed invult bij Lean’, aldus Dillmann.

‘Volgens de kabinetsplannen mogen de uitgaven voor medische specialisaties na 2021 niet meer groeien.Toch is kostenreductie geen goede drijfveer voor een verbeterprogramma. Verspillingsreductie ook niet. Artsen vinden namelijk alleen het vergroten van de gezondheidswaarde interessant.’

Ziel ontbreekt
De artsen werden tot nu toe nauwelijks bij de Lean programma’s in de ziekenhuizen betrokken. Kort door de bocht kun je stellen dat de verbeteracties zich daardoor beperkten tot de logistiek rondom hun medische interventies. Het waren vooral de verpleegkundigen die daarbij de kar trokken.

Dat is echter niet de reden waarom veel Lean-initiatieven in de zorg na pakweg twee jaar strandden. Dat komt doordat de ziel erin ontbrak.

Er is dan geen sprake van een andere manier van denken en doen, gebaseerd op nieuwe principes. En het verbeteren gebeurt richtingloos, zonder heldere en inspirerende doelen. De staande overlegsessies, kenmerkend voor Lean, gaan dan na een paar jaar vervelen.

Nieuw gedrag en richting zijn dus de bottlenecks als het gaat om Lean in ziekenhuizen. Die twee staan bovendien niet los van elkaar. Heldere en inspirerende doelen, en snelle feedback daarover, stimuleren namelijk nieuw gedrag. Dillmann ziet dat ook: ‘Informatie drijft gedrag’.

Vragen
John Toussaint introduceerde Lean in 2003 in het ThedaCare ziekenhuis in de VS. Daarna ging hij aan de slag bij Catalysis, voorheen het ThedaCare Center for Healthcare Value. Catalysis is een soort stichting, die het Lean gedachtegoed in de zorg wil verspreiden.

Volgens Toussaint begint de omslag naar een echte Lean cultuur met het stellen van de juiste vragen. ‘Heeft uw organisatie een managementfilosofie? Hoe weet iemand hoe het gáát? Is er een proces om te verbeteren, en weet iedereen welk gedrag daarbij hoort? Hoop is niet hetzelfde als een plan.’, aldus Toussaint.

Het is opmerkelijk dat de geneeskunde ‘diep wetenschappelijk’ is, terwijl dat vaak niet geldt voor het management. Dat zou óók evidence-based moeten zijn. ‘Artsen vragen niet voor niets naar het why van verbeterprogramma’s. Daarom kun je Lean in de zorg beter omschrijven als scientific improvement method, dan raken artsen veel sneller enthousiast.’

Om een Lean verbeteraanpak een wetenschappelijke basis te geven, is echter veel nodig. Ten eerste doelen, vervolgens hypotheses om die te bereiken, en daarna steeds kritisch reflecteren of één en ander uitpakte zoals je had bedoeld. Plan-Do-Check-Act dus, of in de woorden van Toussaint: Plan-Do-Study-Act (PDSA). ‘Het is nu nog vooral Plan en Do, en te weinig Study en Act.’

Overal, iedereen
Een ander woord voor PDSA is Kaizen. Dit is Japans voor ‘stapsgwijze verandering ten goede’. Ken Snyder isdirecteur van het Shingo Institute, dat bekend staat om hun jaarlijkse Lean prijzen. Hij definieert Kaizen als volgt: ‘elke dag verbeteren door iedereen, overal’.

Let op dat ‘overal’! Zoals de meeste ziekenhuizen Lean tot nu toe toepasten, op de verpleegkundige afdelingen en niet in de operatiekamers en op het directieniveau, kán dus helemaal niet! Kaizen moet je bedrijfsbreed doen.

Ook het ‘iedereen’ benadrukt Snyder niet voor niets. Een belangrijk uitgangspunt bij Lean is namelijk, dat mensen zelf het meeste weten over hun eigen werk. Daarom kunnen zij dit zélf het beste verbeteren. Sterker nog, als je dit als manager niet erkent, dan is dat een gebrek aan respect. Het management moet daarom een cultural enabler worden. Van managers, die geleerd hebben zich directief op te stellen, vraagt dit een heel andere, ‘nederige’, houding. ‘Mijn grootste les was afleren’, stelde Elaine Mead, CEO van NHS Highland.

We save lives
Een echte Lean cultuur, ondersteund door guiding principles, is volgens Snyder een voorwaarde voor blijvende resultaten. ‘Vroeger zag je bij bedrijven die onze Shingo prijs kregen, nogal eens een terugval na enige jaren. Dat riep vanzelfsprekend vragen op. Lean principes zijn fundamentele en algemeen geldige regels, die een onvermijdbare uitkomst hebben. Bij de toekenning van de prijs wegen we nu nadrukkelijk mee of deze principes aanwezig zijn in een bedrijfscultuur.’

Er zijn diverse guiding principles rondom Lean. Bijvoorbeeld lead with humility, flow & pull value, assure quality at the source, focussen op processen, en wetenschappelijk denken. Deze principes stimuleren allemaal Lean gedrag. Doel en zingeving is echter net zo belangrijk. ‘Een goed voorbeeld is de missie van Autoliv, de producent van airbags: We save lives’.

Juiste vragen
Einstein zei dat wetenschap begint met het stellen van de juiste vragen. Lean managers moeten dat feitelijk óók doen. ‘Het gaat om vragen die creativiteit vrijmaken om problemen op te lossen’, aldus Toussaint.

Je zou ook kunnen zeggen: Lean managers hebben als doel om van anderen steeds betere probleemoplossers te maken. ‘Je bent pas een goede Lean leider als je iemand hebt ontwikkeld tot leider, die dat op zijn of haar beurt óók weer heeft gedaan’, stelde Kim Barnas, CEO bij Catalysis.

Isao Yoshino
Wat zijn nu goede vragen die je als Lean manager kunt stellen? Daarover vertelde Isao Yoshino. Hij was 40 jaar actief binnen Toyota in wisselende management rollen, en is nu verbonden aan de Nagoya Gakuin University in Japan.

Yoshino stond model voor de mentor in John Shook’s boek Managing to Learn. Dit boek beschrijft hoe binnen Toyota managers andere managers coachen om steeds betere probleemoplossers te worden. Yoshino hierover: ‘Terwijl ik John ontwikkelde (in de NUMMI-fabriek van Toyota in de VS, red.), ontwikkelde ik ook mijzelf.’

Gemba
Tijdens een workshop, mede gegeven door Katie Anderson, oefenden we met ‘nederige vragen’. Het gaat om vragen die je stelt aan iemand op de Gemba. Dit is Japans voor de plaats waar het gebeurt, lees: waar het productieproces plaatsvindt. Achter je bureau krijg je daar geen helder beeld van, je moet dus naar de werkvloer.

Eén van de tips van Yoshino is om op de gemba niet meer dan 30% van de tijd aan het woord te zijn.

Vragen stellen die mensen aanzetten om zelf hun problemen op te lossen, blijkt nog niet eenvoudig. Niet goed is bijvoorbeeld: waarom deed je dat? Die vraag is namelijk beschuldigend, en helpt niet om oorzaken en gevolgen in kaart te brengen. Oók niet goed: ‘Wat als je eens … probeerde, daarmee bereikte ik eerder goede resultaten’. Goed bedoeld, maar er is dan sprake van prompting inquiry: je stuurt iemand in een bepaalde richting. Als dit al werkt dan is daarna alleen het proces verbeterd, en is degene die je coacht niet een betere probleemoplosser geworden!

Een voorbeeld van een vraag die wél goed is: ‘Wat is de volgende stap die je gaat zetten?’. Deze insteek deed me denken aan de Kata gedragsregels voor een procesverbeteraar en zijn of haar coach.

Tijdens de workshop oefenden we in groepjes van drie met humble questions, waarbij steeds één persoon als observator optrad. Misschien een idee om dit in bedrijven toe te passen?

True North
Werkt u in een organisatie waarin iedereen Kaizen als onderdeel ziet van het dagelijkse werk? En wordt iedereen daarbij gecoacht? Juich dan niet te vroeg. Zelfs dat is nog niet genoeg om je echt Lean te noemen!

Iedereen moet namelijk óók weten wat de hoogste prioriteit heeft om te verbeteren en waarom, én alle verbeteractiviteiten moeten op elkaar worden afgestemd.

Daartoe heb je een stip aan de horizon nodig, een True North, een inspirerend hoger doel. Intrigerend is dat dit aspect in het Virginia Mason, één van de eerste ziekenhuizen in de VS die aan de slag ging met Lean, reeds in basale vorm aanwezig was. Nederlandse ziekenhuizen verzuimden echter om dit cruciale onderdeel over te nemen.

Yoshino pleit ervoor om de lat bij de True North hoog te leggen. ‘Tussen 1959 en 1964 werd in Japan de bullet train ontwikkeld, die een snelheid tot 250 km/uur moest gaan halen. Dat leek toen onmogelijk. Een schier onhaalbaar doel lokt echter onconventionele ideeën uit.’

Cascade
Nadat het hogere doel bekend is, moeten er bijbehorende prestatie-indicatoren worden geformuleerd, waaraan dan weer sub-indicatoren worden gekoppeld. Net zolang tot iedereen overal weet hoe hij of zij tijdens het dagelijkse werk kan bijdragen aan de True North.

Zo’n cascade van prestatie-indicatoren staat bekend onder de naam Hoshin Kanri, ‘kompas voor verbetering’. Een andere benaming is Oobeya, een Japanse benaming voor een ruimte waarin je kunt zien hoe prestatie-indicatoren aan elkaar gekoppeld zijn. Een derde aanduiding voor min of meer hetzelfde is de term X-matrix.

X-matrix
Een X-matrix laat het verband zien tussen lange termijn doelen en korte termijn doelen, toont de lopende verbeteracties en wie daar ‘eigenaar’ van is, en laat ook zien wat de resultaten tot nu toe zijn. Grote bedrijven gebruiken in de regel meerdere aan elkaar gekoppelde X-matrixen, die zo weer een cascade vormen.

Dit kompas voor verbetering, waarmee je verbeteractiviteiten op elkaar afstemt en zin geeft, ontbrak tot nu toe in de Nederlandse ziekenhuizen. Het gevolg: stuurloos en inspiratieloos verbeteren, denk aan de eindeloze trap van Escher.

‘Hoshin Kanri is gebaseerd op twee Amerikaanse methodes, Management by Objectives oftewel MBO, en de PCDA-cyclus van Deming’, vertelde Yoshino. ‘MBO richt zich op individuele doelen, terwijl Hoshin-Kanri doelen van de managers afstemt op de overkoepelende doelen van de organisatie. Een ander verschil is dat het proces waarmee je een resultaat bereikt, even belangrijk wordt als het resultaat zelf. Je voorkomt zo dat vooruitgang een kwestie van geluk wordt. Vraag dus, als iemand een succes behaald heeft, altijd naar de route waarlangs dat tot stand kwam.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

Indus

Organisaties helpen groeien door samen te werken aan betekenisvolle doelen. Het werk voor medewerkers leuker, makkelijker en simpeler maken. Door processen te verbeteren, de aansturing te optimaliseren en medewerkers te mobiliseren. Wij ondersteunen met plezier, passie, structuur en op basis van jarenlange ervaring. Vanuit de praktijk, daar zijn we goed in!

Indus - Mensen bewegen tot resultaten. Wij zijn al jaren een trotse partner van de Nederlandse maakindustrie met roots bij bedrijven zoals Scania en Auping. Al meer dan 20 jaar (!) vertalen we geleerde lessen naar de praktijk. Wij bieden consultancy, interim- en operationsmanagement, opleidingen en workshops. Als integraal onderdeel van een veranderprogramma, of modulair. Net wat nodig is. Benieuwd waarmee we u kunnen helpen? Laten we een kop koffie drinken!

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Kanri-Noryoku
De eerste aanzet tot Hoshin-Kanri vond binnen Toyota in 1977 plaats. Daarna volgde een verdiepend programma genaamd Kanri-Noryoku (Kan-Pro) in 1978 en 1979. ‘Elke manager moest toen élk half jaar, aan de hand van een A3-rapport, over de voortgang van de verbeteractiviteiten rapporteren. Dat vond iedereen toen best uitdagend.’

Een belangrijk aspect rondom Hoshin Kanri is nog niet genoemd. De doelen en subdoelen in de cascade worden niet door één of andere topmanager bedacht. Via een proces dat catchball (vangbal) heet, bepalen alle managementlagen met elkáár wat zij haalbare doelen vinden voor de komende termijn. Ook dat is een vorm van respect: alleen op de plaats waar het gebeurt, de Gemba, is immers bekend hoeveel verbeterpotentieel daar aanwezig is.  

Top-down
Ik kan me voorstellen dat een lezer die niet zo bekend is met Lean, het inmiddels duizelt. Wat gaat er nu precies niet goed m.b.t. Lean in ziekenhuizen en hoe zou dat beter kunnen?

Om dat duidelijk te maken beschrijf ik nu eerst (gechargeerd) hoe Lean nu meestal wordt toegepast.

Lean wordt daarbij top-down uitgerold over de verpleegafdelingen, en soms ook over andere ondersteunende diensten. Het werk van de artsen blijft buiten schot. Op de verpleegafdelingen komen vervolgens verbeterborden waarbij de verpleegkundigen dagelijks bijeenkomen om problemen te bespreken en daarvoor Kaizens te starten. Lokale verbeterdoelen zijn daarbij bijvoorbeeld een x% hogere bedbezetting, een x% sneller ontslag van patiënten of beter gebruik van apparatuur zoals infuuspompen.

Erg inspirerend zijn die doelen niet, omdat ze niet gekoppeld zijn aan datgene waar het werkelijk om gaat: de gezondheid van de patiënten. Mogelijk is dat verband er wel, maar zichtbaar is het niet. Verder worden er veel, té veel, ad-hoc verbeteracties uitgevoerd. Het kan korte tijd leuk zijn om opgeruimde werkplekken te realiseren met 5S, of om bepaalde verspillingen terug te dringen. Op de lange duur wordt dit echter vervelend, een kunstje. Tenzij dit soort activiteiten in het teken staan van een hoger doel, maar dat is dus niet het geval.

Geen definitie
Katharina Rüther-Wolf, arts en hoofd van de patient-centered management divisie van het universiteitsziekenhuis in Basel, vertelde in haar workshop hoe ziekenhuizen tot nu toe Lean invoeren. Eén van de verrassendste conclusies: de ziekenhuizen hebben vaak geen heldere definitie van Lean, en hebben ook geen concept voor de implementatie. Dit versterkt het beeld dat Lean tot nog toe nogal ad-hoc wordt ingevoerd. Ook wordt het flink onderschat. Ziekenhuizen die nog maar net aan de slag zijn met Lean, denken vaak dat ze er al ver mee zijn. Ziekenhuizen die al lang bezig zijn, hebben wat dat betreft een veel ‘nederiger’ houding.

Op zich is het begrijpelijk dat ziekenhuizen worstelen met Lean. Er zijn namelijk allerlei belemmerende omgevingsfactoren. Bijvoorbeeld ons verkeerde financieringssysteem dat je beloont per verrichting, zonder naar de zorgwaarde te kijken.

Ziekenhuizen zijn er om zoveel mogelijk gezondheidswaarde toe te voegen, rekening houdend met de beschikbare middelen. Eén van de moeilijkste vragen in de zorg is daarbij: wat is waarde en hoe maak je dat zo objectief mogelijk meetbaar.

Om te begrijpen welke kant het op moet, is het mijns ziens belangrijk om te weten hoe het ideale Lean ziekenhuis er uitziet. Daarom nu een poging daartoe, kort door de bocht voor de helderheid. Reacties en aanvullingen zijn welkom!

Value stream
Binnen Lean is het gangbaar om je te focussen op groepen producten, die tot stand komen via één value stream. Vertaald naar de zorg zijn dit groepen patiënten met een min of meer gelijk ziektebeeld. Voor zo’n groep zou je vast moeten stellen hoe je de toegevoegde ‘zorgwaarde’ en de kosten daarvan meetbaar maakt, waarna je daar vervolgens een aantal prestatie-indicatoren aan koppelt.

Hoe je dat moet doen ‘vertelt’ Lean je helaas niet. Dit is namelijk geen strategische maar een operationele verbetermethode.

Evidence-based
Heb je éénmaal prestatie-indicatoren per value stream, dan kun je die met een soort Hoshin-Kanri systeem vertalen naar sub-indicatoren en doelstellingen daarvoor op alle plekken in het ziekenhuis. Daarna kan iedereen op elke plek kan gaan bijdragen aan het gericht verbeteren daarvan!

Op het medische vlak wordt daarbij de praktijk van evidence-based verbeteren gehandhaafd, maar krijgt wel meer focus. Gaan het om logistieke verbeteringen, dan worden ook die evidence-based: hypotheses voor stapsgwijze verbetering worden continu geformuleerd, en daarna gestaafd of verworpen.

Lean biedt veel tools om ketenbreed tot een betere afstemming te komen, waardoor de flow toeneemt: de behandeling van patiënten gaat vlotter en stagnaties worden zichtbaar. Lean biedt ook veel tools om fouten, bijvoorbeeld met medicatie, terug te dringen.

Ik kan me voorstellen dat het topmanagement, de artsen en de verpleegkundigen elk hun eigen verbeterborden krijgen. Regelmatig zijn er echter ook gemeenschappelijke meetings nodig. Verder coacht iedereen elkaar bij het continu verbeteren.

Dit is het managementsysteem wat je krijgt als je de aanpak van bijvoorbeeld Toyota, Scania, Auping of Rockwool vertaalt naar een ziekenhuis. Verschillende ziekenhuizen in Nederland bewegen zich nu, vanuit verschillende invalshoeken, naar het hierboven geschetste ideaalbeeld.

Deel twee van dit tweeluik beschrijft hoe het Alrijne ziekenhuis, het LUMC en het St Antonius dit doen! Plus: negen eyeopeners rond Lean in de zorg. In het kader hieronder enkele bevindingen in het Martini Ziekenhuis tijdens het Lidz Jaarcongres 2018.

> Naar deel twee van ‘Lean in ziekenhuizen krijgt richting’!

¹) De Lean Healthcare Transformation Summit 2018 Europe vond plaats van 8 t/m 11 oktober in de Beurs van Berlage in Amsterdam, o.a. georganiseerd door Catalysis, Lidz en het Shingo Institute.