In Nederland begonnen enkele jaren geleden de eerste initiatieven inzake procesoptimalisatie in ziekenhuizen, met methodes zoals Lean, Six Sigma en de Theory of Constraints.

Amerikaanse ziekenhuizen startten echter al veel eerder. In de afgelopen acht jaar transformeerde ThedaCare in Wisconsin bijvoorbeeld tot een slanke en patient-georiënteerde organisatie, met meetbare en daardoor blijvende resultaten als gevolg. Respect voor het werk van de artsen en verpleegkundigen werd daarbij een steeds belangrijker pijler.

De Lean-transformatie van ThedaCare wordt beschreven in het boek On the Mend (aan de beterende hand). Niet alleen de organisatie veranderde, maar ook de managers, die een veel bescheidener rol kregen. Wat kunnen onze ziekenhuizen leren van de Lean-ervaringen van ThedaCare?

Heeft u weleens iemand begeleid, die met spoed met onduidelijke klachten moest worden opgenomen in een ziekenhuis? Ik wel. Wat ik zag was het volgende: Steeds verschillende dokters en artsen aan het bed, allemaal even vriendelijk, maar allemaal steevast met dezelfde vragen: wat is er gebeurd, was u bewusteloos etcetera.

Gedurende de 17 jaar dat John Toussaint op de afdeling interne geneeskunde van ThedaCare werkte, zag hij soortgelijke zaken. Hierdoor raakte deze arts ervan overtuigd dat het mogelijk moest zijn om de gezondheidszorg te hervormen, om betere zorg te leveren tegen lagere kosten. Toen Toussaint eenmaal directeur werd van ThedaCare, greep hij de kans om die plannen te verwezenlijken. 

On the Mend
ThedaCare is een middelgrote en niet-commerciële zorginstelling in Wisconsin, ze omvat ziekenhuizen, klinieken en verpleeghuizen. Er vinden 20.000 ziekenhuisopnames per jaar plaats. John Toussaint beschrijft de Lean-transformatie van ThedaCare (2002-2009) in het boek On the mend – revolutionizing healthcare to save lives and transform the industry.

Nadat Toussaint in 2008 terugtrad als directeur, richtte hij het ThedaCare Center for Healthcare Value (TCCHV) op. Dit is een advies/educatie/netwerk-organisatie, met als missie het verspreiden van kennis omtrent lean health care.

Lean transformation
Het bovengenoemde boek heeft twee auteurs. Degene die nog niet is genoemd is Dr Roger Gerard. Als hoofd educatie binnen Thedacare - deze functie bekleed hij ook nu nog - was hij betrokken bij veel verandermanagement trajecten.

On the Mend heeft enige gelijkenis met de business-roman The Lean manager van Michael and Freddy Ballé. Ook dat boek heeft namelijk een Lean-transformatie als onderwerp. On the mend is echter veel korter en daardoor oppervlakkiger, en lijkt daarom minder geschikt voor Lean specialisten die hun kennis willen verdiepen. Wat echter voor het boek pleit, is dat het over een écht ziekenhuis gaat, en niet om een fictief bedrijf dat toelevert aan de automobielindustrie, zoals bij Ballé & Ballé.

On the Mend verklaart hoe ThedaCare haar omzet wist te verdubbelen, en hoe deze zorginstelling de goedkoopste aanbieder in Wisconsin werd. Eén typerend voorbeeld: De mortaliteitsratio voor coronaire bypass-operaties (hartchirurgie) daalde van 4% (12 sterfgevallen per jaar) tot bijna 0% (één sterfgeval in 2008). Tegelijkertijd daalde de tijd dat de patiënten daartoe in het ziekenhuis verbleven van 6,3 naar 4,9 dagen.  Dit soort resultaten worden toegeschreven aan de toepassing van de principes van het Toyota Productie Systeem (TPS).

Het Toyota Productie Systeem

Het Toyota Productie Systeem (TPS) heeft tot doel om verspilling en kosten te verminderen, en tegelijkertijd de uitkomst van processen te verbeteren.

Vaak wordt het TPS gelijk gesteld aan Lean manufacturing, maar dat klopt niet helemaal. Het TPS is feitelijk een proefondervindelijk ontwikkelde oplossing voor continu verbeteren, die hierdoor op maat gesneden is voor toepassing binnen Toyota. Binnen het TPS zie je vooral de principes terug die tegenwoordig worden aangeduid met Lean manufacturing en Total Productive Maintenance.

Op dit moment wordt er kritiek geuit op het TPS als mogelijke oorzaak voor de grote recall-acties van Totoya. Terecht is dat niet, want áls er al een relatie is tussen het TPS en deze recalls, dan is dat het feit dat de toepassing van de TPS-principes binnen Toyota de laatste jaren enigszins is verzwakt, zodat er een revival nodig is¹.

Gestructureerde aanpak
Op basis van zijn persoonlijke ervaringen wist Toussaint dat het hervormen van het ziekenhuis niet zou lukken zonder een gestructureerde aanpak. Al in 1987 had hij namelijk geprobeerd om het aantal levensbedreigende incidenten op de intensive care terug te dringen, gerelateerd aan de toediening van oplossingen met vitamines en geconcentreerde glucose. Toussaint wilde een standaardprotocol voor de recepten, gericht op het terugdringen van het aantal patiënten met te hoge bloedsuikerwaarden.  Aanvankelijk waren de doctoren weinig enthousiast, zij deden het af als kookboek geneeskunde. Toch wist Toussaint hen te overtuigen, en met resultaat: het aantal incidenten met een te hoog bloedsuikerniveau op de IC daalde bijna naar nul. Daarna trad echter al snel een terugval op, omdat de doctoren het protocol vergaten toe te passen.

Toussaint wist daardoor dat hij een methode met veel aandacht voor borging nodig had om duurzame verandering te bewerkstelligen. Kort na de eeuwwisseling vertrok daarom een gemêleerd team met daarin doctoren, verpleegkundigen en zorgmanagers naar Ariens, om te onderzoeken of dat bedrijf zo’n methode toepaste. Ariens is een bedrijf dat onder meer sneeuwblazers produceert, dit zijn apparaten die worden gebruikt bij het ruimen van sneeuw.

Het doel van het ThedaCare-team: Het Toyota Productie Systeem live in actie zien. Hun opmerkelijke constatering:  In sommige opzichten werden de sneeuwblazers beter behandeld dan patiënten!

Evidence-based
Hierna werd besloten om het TPS binnen ThedaCare te implementeren. De belangrijkste veranderingen en principes zijn hieronder samengevat, op basis van (1) een webinar gegeven op 6 september 2010 door John Toussaint and Roger Gerard, met het Lean Enterprise Institute als gastheer, (2) het boek On the Mend, en (3) enkele interviews met Toussaint die ik heb gelezen.

• Een switch naar een patient-gefocuste benadering. Artsen, verpleegkundigen en administratief personeel concentreren zich niet meer op wat voor hén het beste werkt, maar in plaats daarvan wordt de zorg rondom de patiënt georganiseerd. (waarbij je je goed kunt voorstellen hoe dit is afgekeken van de assemblage en snelle doorloop van de sneeuwblazers in U-vormige werkcellen binnen Ariens).
  
  
• Identificatie van value streams bij de behandeling van patiënten, en opdeling daarvan in ‘product families’.  Vervolgens werd gefocust op het minimaliseren van de behandeltijd en het verminderen van verspilling.
  
  
• Toon respect en wees bescheiden als manager, empower de mensen die het werk doen (de artsen en de verpleegkundigen)  
  
  
• Standardiseer processen om de verbeteringen duurzaam te maken. Dit betekent: science comes before art, dus evidence-based geneeskunde. Een al genoemd voorbeeld is het protocol voor de glucose oplossingen. Binnen ThedaCare wordt echter niet alleen het werk van artsen en verpleegkundigen gestandaardiseerd, maar ook – en dat is bijzonder – het werk van de managers!  De manier waarop zij hun ‘gemba’ (werkvloer) bezoeken om problemen in kaart te brengen ligt min of meer vast in een protocol.
  
  
• Make resultaten meetbaar, maar ontmantel tegelijkertijd de shame & blame cultuur. Introduceer visueel management om problemen snel te kunnen signaleren.  De focus moet liggen op de kwaliteit die wordt geleverd (hoeveel waarde is toegevoegd voor patiënten), in plaats van op de kwantiteit. Dit is dus strijdig met het afrekenen per diagnose-behandel-combinatie zoals in Nederland gebeurt door zorgverzekeraars!
  
  
• Verbeter niet zomaar alles (en daardoor feitelijk niets). Introduceer in plaats daarvan focused improvement door het toepassen van Hoshin Kanri and A3 Management.

Lean introduceren betekent dat processen én mensen moeten veranderen. Het laatste onderdeel blijkt vaak het moeilijkste, daarom is een bekend Lean-adagium make people before products. Vanwege de complexiteit van de factor mens is het interessant dat John Toussaint and Roger Gerard zich daarop concentreerden tijdens het genoemde webinar.

Respect voor mensen
‘Het gangbare management in de zorgsector is nogal dictatoriaal van aard’, stelt Toussaint. ‘Hierdoor wordt het personeel niet betrokken bij het identificeren van verspillingen en het verbeteren van processen. Om dat te veranderen moet witte jassen leiderschap – alwetend, dicterend, autocratisch, ongeduldig en veroordelend – worden vervangen door verbeterend leiderschap: goed geïnformeerd, geduldig, faciliterend, helpend en begeleidend’

‘De twee fundamenten van de Toyota Way zijn niet voor niets continu verbeteren én respect voor mensen’, benadrukt Toussaint nog eens.
Met betrekking tot dat laatste stelt hij voor dat zorgmanagers hun benadering iedere dag toetsen, door zichzelf de volgende drie vragen te stellen:

1. Worden mijn artsen, verpleegkundigen en ander personeel door iedereen in onze organisatie met waardigheid en respect behandeld?
2. Krijgen zij de training en aanmoediging om werk te doen dat hun leven zinvol maakt?
3. Heb ik hen erkentelijkheid betuigd voor wat ze doen?

What’s in it for me
‘Eén van onze grootste beginnersfouten was, dat we vergaten de volgende vraag in te vullen: What’s in it for me? Daarmee bedoel ik dan de doctoren en verpleegkundigen’, vervolgt Toussaint. ‘Het gevolg was dat de opdracht om verspillingen te reduceren soms over de muur werd gegooid en op hun bord belandde. In plaats daarvan moet je juist hun grootste problemen helpen oplossen, hun dagelijkse werkervaring verbeteren. Minder waste kan bijvoorbeeld ook betekenen dat artsen minder telefoontjes hoeven plegen.’

Nadat ThedaCare zich ten doel stelde om de behoeften van patiënt én personeel steeds beter te vervullen, steeg de werknemerstevredenheid van 4,5 in 2006 tot 5,0 in 2009, op een zes-punts schaal.

Standaardisering
Elke Lean manager weet dat standaardisatie cruciaal is als vertrekpunt voor continue verbetering. Zodra een slimmer proces is gevonden dan wordt dat vervolgens de nieuwe standaard, waarna de verbetercyclus opnieuw kan beginnen.

Toussaint voegt hieraan echter iets nieuws toe: gestandaardiseerd werk voor iedereen, dus óók voor het management! ‘Dat aspect is van vitaal belang en moet op orde zijn, anders krijg je geen verbetering’, zo stelt hij zelfs.

Ik vraag me echter af of ze op dit vlak binnen ThedaCare niet wat te ver zijn doorgeschoten. Want, zou dat eigenlijk wel kunnen, een Go to the Gemba proces standaardiseren? Een intrigerende vraag! Om Lean management te kunnen toepassen moeten managers ‘hun’ Gemba of werkvloer zeer frequent bezoeken, om afwijkingen in de vorm van visueel management signalen op te pikken, en om te onderzoeken of mensen moeilijkheden ondervinden bij het uitvoeren van hun werk. Met het oog op dat laatste wordt het personeel dan ook aangemoedigd om problemen te rapporteren, bijvoorbeeld door notities op een bord te plaatsen. Managers hebben tot taak om oplossingen daarvoor te helpen vinden, door problemen en mogelijke oplossingen daarvoor visueel te maken op een A3, waarna deze worden voorgelegd aan de werkvloer. Dit proces heet in Lean-terminologie A3 Management.

Zo’n methode zou kunnen worden gestandaardiseerd, en ik ben het ermee eens dat dit eigenlijk zou moeten. In het boek On the Mend worden er echter zelfs takt-tijden gekoppeld aan een Go to the Gemba proces. Dat lijkt me te ver gaan. Volgens mij is het namelijk onmogelijk om de grondoorzaak van een probleem te vinden binnen een vastgestelde tijd. Zelfs de moeilijkheden alleen maar in kaart brengen kan niet binnen een bepaald tijdsframe, omdat er veel communicatie nodig is om dat te doen. Dat is per definitie een chaotisch verlopend proces.  

Een event week werkgroep zet bij ThedaCare een layout op zijn kop, en bedenkt verplaatsingen om een effectiever en verspillingsvrij proces te krijgen.

Vuile handen
De webinar vervolgt met een lezing door Roger Gerard, hoofd educatie binnen ThedaCare. ‘Lean kun je alleen leren door risico’s te nemen en dus door fouten te maken, steeds opnieuw’,  zo steekt hij van wal. ‘Training komt daarom niet op de eerste plaats, maar dóen. Lean is leren door het maken van vuile handen.’
 
Het proces van vallen en opstaan dat Gerard beschrijft doet me meteen denken aan het  boek The Birth of Lean. Dit bevat interviews met mensen die het Toyota Production System (TPS) ontwikkelden, zoals Taiichi Ohno. De centrale boodschap uit al die interviews is, dat het TPS op basis van trial-and-error is ontwikkeld, proefondervindelijk dus.

Gerard vervolgt zijn betoog door change management in vijf stappen te beschrijven:

• Initiatie/Bewustwording/Informeren
  
  
• Reality Testing.  In deze fase zijn de mensen vaak enthousiast, maar dat is nog maar pseudo-betrokkenheid. ThedaCare kwam hier pijnlijk laat achter!
  
  
• Weerstand: Mensen vragen om uitstel: ze zeggen dat dit toch niet hetgeen was wat ze verwachtten, of ze stellen dat de oude manier van werken beter is.
  
  
• Dialoog fase / Zoeken naar een Compromis
  
  
• Integratie: Acceptatie van het nieuwe proces en Standaardisatie

‘De Dialoog fase duurt meestal vijf keer langer dan je wilt’, waarschuwt Gerard. ‘In dat stadium draait alles namelijk om emoties, en gevoelens kun je niet de baas met logica.’ Volgens Gerard is het percentage mensen dat begrijpt hoe hun dagelijkse werk bijdraagt aan de missie van ThedaCare gestegen van 77.9% in 2008 tot 80,8% in 2010.

Hierbij rijzen bij mij twee vragen: (1) Hoe meet je zoiets, en (2) Wat denkt de resterende 20% dan dat ze doen op hun werk? Gerard reageert op een deel van dit soort kanttekeningen in het kader hieronder!

Roger Gerard reageert op twee kanttekeningen in dit artikel
"Ga naar de Gemba om te leren"

Gerard  [over standaardisering van Going to the Gemba] :
‘We hebben ons Going to Gemba proces behoorlijk vérgaand gestandaardiseerd. Aanvankelijk zagen we namelijk een sterke neiging bij de managers die hun Gemba bezochten om direct terug te koppelen wat ze op dat moment zagen, om doelgericht vragen te stellen over problemen inherent aan het werk, en om aan te sporen en advies te geven. Dat alles bleek echter intimiderend voor de artsen en verpleegkundigen. We hebben onze managers daarom duidelijk moeten maken dat het doel van Going to Gemba is om te leren. Onderwijzen gebeurt slechts in de vorm van vragen stellen op Socratische wijze.’ [Dit wil zeggen: de manager zorgt er voor dat de werkvloer zelf hun problemen oplost, door bijvoorbeeld helder te maken waar verspillingen in het proces voorkomen, hetgeen nadenken stimuleert, red.]
‘Om er voor te zorgen dat het patroon van leren en vragen stellen in stand bleef, hebben we een deel van het proces moeten standaardiseren.’

Gerard  [over de manier waarop de medewerker betrokkenheid wordt gemeten] :
‘We meten jaarlijks de medewerker betrokkenheid, dit gebeurt via een onderzoeksproces dat is ontworpen en dat wordt uitgevoerd door een adviescommissie in Washington DC.  Deze survey brengt 60 indicatoren in kaart. Twee daarvan volgen we heel nauwkeurig, want die blijken op grond van statistische analyse erg goed de mate van medewerker betrokkenheid te voorspellen. Eén van deze indicatoren is of mensen weten wat ervan hun wordt verwacht op hun werk, de andere is of mensen het gevoel hebben dat ze verschil kunnen maken door wat ze doen. Dit zijn de twee parameters die aan de orde kwamen tijdens de webinar. Er zijn echter nog veel meer indicatoren. We zien een vrij substantiële verbetering van de engagement index als geheel op plekken waar we het ThedaCare Improvement System op een robuuste manier hebben geïmplementeerd.’

Intrigerend is dat, terwijl de hoeveelheid mensen die hun bijdrage aan de missie begrijpt toenam, het percentage dat vindt dat hun ideeën worden gewaardeerd juist afnam met 3,5%, tot 46% op dit moment. ‘Wij denken dat dit komt, doordat hun verwachtingen in een Lean-cultuur zijn toegenomen’, verklaart Gerard.

Employer of choice
Om Lean Leiders te ontwikkelen heeft ThedaCare een human development value stream ontworpen. Dit is een ambitieuze routekaart met als doel om employer of choice te zijn en leiders te ontwikkelen met alle vaardigheden die nodig zijn om continu verbeteren aan te drijven.

Tot slot deelt Gerard nog een aantal interessante one-liners met zijn publiek, zoals One man’s silo is another man’s value stream. Degene die ik zelf het leukste vond:  The fastest way to create pull for something is to tell them they can’t have it. Dat lijkt toch iets wat het waard lijkt om uit te proberen. Stel je voor dat je een ziekenhuis afdeling bezoekt, en daar vertelt dat de prestaties op het gebied van Lean behaald op een andere afdeling, daar niet haalbaar zijn…

Gerard sluit af met de boodschap dat geduld de sleutel is voor een succesvolle Lean transformatie:  ‘Broedt het ei geduldig uit, dan breekt het niet!’

¹) Zie: Toyota keert terug naar haar roots na recalls