Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
15 jaar Lean en Six Sigma in ziekenhuizen
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: Slanke organisatie
Dagstart op de OK in het RKZRode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk verkort doorlooptijd SEH
15 jaar Lean en Six Sigma in ziekenhuizen

Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur Procesverbeteren.nl, 27-08-2018

Prof. Dr. Jaap van den Heuvel heeft maar liefst 15 jaar ervaring met Six Sigma, later Lean Six Sigma, en nóg weer later Lean. Hiermee is hij de nestor van Lean en Six Sigma in de zorg in Nederland.

Om succes te boeken met Six Sigma en Lean is een grote betrokkenheid noodzakelijk.
In drie verschillende ziekenhuizen had Van den Heuvel daartoe de rol van ‘meewerkend’ algemeen directeur. ‘Je ziet het namelijk pas, als je de werkelijkheid ervaart’, stelt hij.

Van den Heuvel vertelt uitgebreid over Lean als verbeterfilosofie, het belang van ‘aansprekende vergezichten’, en over Value-Based Healthcare dat volgens hem in feite gewoon Lean is! Ook legt hij uit waarom de huidige regulering van de zorg verbetering (Kaizen) blokkeert.

Van den Heuvel is sinds twee jaar algemeen directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Daar begint Lean nu goed op stoom te raken. SEH-arts Wendy van den Berg en verpleegkundig afdelingsleider Grieteke Fijnheer vertellen over het verkorten van de doorlooptijd op de spoedeisende hulp.


Prof. Dr. Jaap van den Heuvel is de Nederlandse godfather van Lean Six Sigma in de zorg.

In de periode 1997 tot nu was hij achtereenvolgens algemeen directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Beverwijk (tot 2004), het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen (tot 2008), Het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft en omgeving, en sinds 2016 weer van het RKZ. In ál deze ziekenhuizen introduceerde hij de verbetermethodiek Six Sigma, en vanaf 2013 ook Lean.

Met succes, maar wat ook opviel: zodra Van den Heuvel zijn hielen lichtte zakte het verbeterprogramma in. Het RKZ stopte bijvoorbeeld na 2004 geheel met Six Sigma, totdat Van den Heuvel daar twee jaar geleden weer terugkeerde. Ook bij het Reinier de Graaf was er sprake van een dip. Die was weliswaar tijdelijk, maar ook daar ging een deel van de verbeterhistorie verloren.

Het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Beverwijk
Het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Beverwijk


Blijven trekken

‘Bestuurders moeten enorm aan een verbeterprogramma blijven trekken, anders valt het stil’, zo verklaart Van den Heuvel dit fenomeen. ‘Dit geldt zeker voor Six Sigma. Lean genereert veel enthousiasme op de werkvloer, waardoor dit langer beklijft. Als bestuurder hoef je het verbeteren niet zelf te doen, maar je moet wél je enthousiasme laten blijken. De afdeling Medische Techniek van het RKZ boekt momenteel bijvoorbeeld succes met het creëren van gestructureerde en opgeruimde werkplekken met de 5S-methode. Daar ben ik nét nog gaan kijken, om ze te complimenteren.’

Die aandacht sluit aan op de Boeddhistische Zen-filosofie, die Van den Heuvel onlangs aanhaalde in zijn oratie als hoogleraar aan de UvA (zie het kader hieronder): je ziet pas of iets werkt, als je de werkelijkheid ervaart.

Jaap van den Heuvel Oratie Van den Heuvel: ‘Zen en de kunst van het zorgmanagement’
Waarom ‘Zen’ en Lean wél werkt, maar regulering niet

In zijn oratie op 19 januari 2018 als hoogleraar healthcare management aan de UvA, getiteld Zen en de kunst van het zorgmanagement, brak Jaap van den Heuvel een lans voor Lean management als katalysator voor Kaizen (continu verbeteren) in de zorg.

Ziekenhuizen zijn volgens Van den Heuvel complexe adaptieve systemen. Dat heeft als voordeel dat zij zich vanzelf aanpassen aan de wispelturige regels die de politiek hen oplegt. Ondanks de enorme veranderingen in de spelregels blijven de ziekenhuizen goede zorg leveren.

Omdat de zorg een ‘complex adaptief systeem’ is, helpt het echter niet om van buitenaf allerlei interventies te doen om de kosten terug te dringen. Als heel precies bekend zou zijn hoeveel zorgwaarde ziekenhuizen leveren en tegen welke kosten, dan zou dit nog enigszins mogelijk zijn. Dit is echter (nog) niet het geval. Bovendien omvat kwaliteit ook veel niet-meetbare aspecten.

Zen
Van den Heuvel verwijst naar de boeddhistische Zen-leer, die stelt dat de werkelijkheid alleen kan worden ervaren. Dit is impliciet een oproep aan managers in de zorg: ga, zeker bij problemen, regelmatig kijken hoe de patiënten de zorg ondergaan en wat daar beter aan kan. 

Van buitenaf aan de knoppen draaien werkt niet, en al helemaal niet als je dat op de verkeerde manier doet. Van den Heuvel fulmineert tegen het huidige systeem van vaste kosten voor Diagnose-Behandel-Combinaties (DBC’s), waar ziekenhuizen met zorgverzekeraars over moeten onderhandelen. Funest, want je geeft zo geen vergoeding voor zorgwaarde, maar voor de gemaakte kosten per behandeling, onafhankelijk of die doelmatig is!

Broodsmeersels
Toen het DBC-systeem niet werkte omdat het de kosten opdreef (er werden steeds meer ‘zorgproducten’ geleverd), werd dit vervangen door een nóg slechter systeem. Het gaat om een beperkter aantal DOT’s, DBC’s Op weg naar Transparantie. Dit in combinatie met plafonds voor de maximale hoeveelheid DOT’s die ziekenhuizen mogen leveren.

Volgens Van den Heuvel komen deze DOT’s op hetzelfde neer als dat Albert Heijn ineens een vaste prijs zou gaan rekenen voor ál haar potjes zoete broodsmeersels! Geen wonder dat patiënten nu op hun nota’s onverklaarbare bedragen zien, die overigens wél effect hebben op hun eigen risico.

Gaming en workarounds
Een ‘complex adaptief systeem’ reageert op dergelijke vreemde regels met gaming en work-arounds. Lees: de betrokken partijen maken er een spelletje van om zo goed mogelijk te scoren, en ze vinden manieren om op papier aan de regels te voldoen. In de praktijk onderhandelen zorgverzekeraars nu bijvoorbeeld met ziekenhuizen over een te besteden totaalbudget. Daarna worden daar dan DOT-prijzen bij gezocht om dat budget te verantwoorden!

Hoe kan het beter? Volgens Van den Heuvel door ziekenhuizen budgetten toe te kennen voor de verzorging van patiëntgroepen per regio. Je kunt op die manier namelijk veel beter zien hoe de ziekenhuizen presteren, door de bestedingen per patiënt te vergelijken.

Een zo eenvoudig mogelijke zorgfinanciering biedt ziekenhuizen de grootste bewegingsvrijheid om zélf te streven naar maximale zorgwaardecreatie en optimale zorgbeleving. Dit kan het beste via Lean management.

Omdat het leveren van (zo veel mogelijk) zorgproducten dan niet langer centraal staat, kan er eindelijk serieus aandacht komen voor preventie, innovatie, ketenbrede samenwerking en het verplaatsen van zorg naar waar die het meest effectief kan worden geleverd.

Lean management
Lean management past volgens Van den Heuvel precies bij een ‘complex adaptief systeem’ zoals de zorg. Bij Lean worden er namelijk eenvoudige en begrijpelijke doelen gesteld, zoals een kortere doorlooptijd voor patiënten. Vervolgens wordt dan innovatie via experimenteren gestimuleerd. Continu verbeteren dus, binnen veilige grenzen.

Ook wordt dit gedaan door multidisciplinaire teams. Lokale optimalisatie wordt zo tegengegaan, en er wordt op een ketenbrede manier naar oplossingen gezocht. Daartoe is er een connectie nodig tussen de ‘hogere’ doelen in de organisatie en de doelen op afdelingsniveau.

De mate waarin de zorg wordt gewaardeerd door de patiënt, en hoe doelmatig en veilig die zorg is, moet bij dit alles steeds de graadmeter zijn. Kaizen in de zorg dus, oftewel continu ten goede verbeteren!

> download oratie prof. Jaap van den Heuvel (in pdf)


Eens per vier jaar
In ziekenhuizen wisselt het management ongeveer eens per vier jaar. ‘Dat is een probleem als je de continuïteit van een verbeterprogramma wilt waarborgen', stelt Van den Heuvel. ‘Bij Toyota hebben topmanagers niet alleen ervaring met het primaire proces, maar blijven zij ook tientallen jaren aan het bedrijf verbonden.’

Geen lopende bandwerk
Van den Heuvel heeft zelf praktijkervaring in de zorg. Hij werkte enkele jaren als arts-assistent hartchirurgie en cardiologie. ‘Dat helpt zeker bij het kweken van animo voor verbeterprogramma’s’, beaamt hij. ‘Maar, zoiets als Lean uitleggen, of uitgelegd krijgen, is helemaal niet zo moeilijk.’

‘We gingen daartoe vanuit het Reinier de Graaf enkele malen op bezoek bij Scania. Het is indrukwekkend hoe zij verschillende vrachtwagens in een One Piece Flow assembleren, waarbij er elke zes minuten een truck gereed komt. Natuurlijk is zorg geen lopende band werk, maar je kunt wel veel meer zaken standaardiseren dan nu, en pieken en dalen in het werk terugdringen. Zo kun je ook in de zorg de flow, de doorstroom dus, flink verbeteren. Er is minder variatie in het type patiënten, ziektebeelden en bijbehorende zorg, dan menigeen denkt.’

In het RKZ worden overal dagstarts gehouden, hier op de OKIn het RKZ worden inmiddels overal dagstarts gehouden, hier op de OK


Richting
‘Eén van onze doelen in het RKZ is om de doorlooptijd op de spoedeisende hulp terug te dringen van drie naar een half uur. Dat is weliswaar heel ambitieus, maar het geeft je richting. Je ziet waarvoor je het doet: voor de patiënt en de kwaliteit van de zorg. Je kunt daarna gericht en stapsgewijs de obstakels gaan wegnemen die je doel in de weg staan.’

‘Overal in het RKZ houden we inmiddels dagstarts, om verbetering te stimuleren. Verpleegkundigen zijn schaars beschikbaar op de arbeidsmarkt, en kampen daardoor met een hoge werkdruk. Geef je een verpleegafdeling daarom als doel om de ligduur naar beneden te brengen, dan zie je de mensen zélf met een hele waaier van verbeteropties komen. Op die manier kun je voor Lean veel enthousiasme genereren.’

Aansprekende vergezichten
De genoemde verbeterdoelen zijn voorbeelden van ‘aanprekende vergezichten’. Vaak ontbreken die in ziekenhuizen, en dan wordt het houden van dagstarts op termijn een sleur. Dit is, naast de reeds genoemde frequente managementwisselingen, nóg een reden waarom Lean programma’s vaak na enkele jaren stagneren. ‘Je moet nooit zo maar in het wilde weg gaan verbeteren. Dat heb ik, toen we hier in het RKZ begonnen met Lean, benadrukt.’

Productiebedrijven met veel Lean-ervaring spreken vaak over Hoshin Kanri, ‘kompas voor verbetering’ in het Japans. Een missie op topniveau wordt dan gecascadeerd en opgesplitst naar subdoelen op meerdere managementniveaus. Uiteindelijk weet iedereen zo, op elke plek, hoe hij of zij dagelijks kan bijdragen aan de missie.

‘Hoshin Kanri is denk ik wat te star voor toepassing in ziekenhuizen. Min of meer losstaande doelen zoals een snellere doorstroom of minder ligdagen zijn denk ik afdoende, mits je wél een link legt met het belang van de patiënt. We onderzoeken of we ICT kunnen inzetten om verbeteringen zichtbaar te maken via teamprestatie-indicatoren. Dit kan de discussie en het gevoel voor richting tijdens bijvoorbeeld dagstarts bevorderen.’

Ook het management in het RKZ houdt dagstartsOok het management in het RKZ houdt dagstarts. In het midden Jaap van den Heuvel


Six Sigma
Van den Heuvel werd pas in 2013 een overtuigde propagandist van Lean.  ‘Daarvoor kende ik alleen Six Sigma echt goed. Ook die methode passen we nu overigens weer in het RKZ toe. De kracht van Six Sigma was, en is nog steeds, de zeer gestructureerde verbeterprojecten. Daar is in de loop der jaren weinig aan veranderd. Nog steeds vinden we bijvoorbeeld, dat Green Belts jaarlijks zo’n 50.000 euro aan besparingen moeten realiseren. Wel wordt daarbij nu, meer dan vroeger, de link gelegd met kwaliteitsverbetering. Betere zorg voor minder geld is het doel.’

Met dergelijke topdown geregisseerde Six Sigma verbeterprojecten onder leiding van verbeterprofessionals kom je vaak een heel eind, maar het is niet genoeg.

Apart Lean programma
Naast Six Sigma heb je ook een, apart staand, Lean programma nodig. Daarmee kun je namelijk iedereen bij continue verbetering betrekken en zelf mee laten doen. Er zijn dan niet langer slechts een beperkt aantal Black en Green Belts, die verbeterdoelen realiseren. Door iedereen mee te laten doen genereer je veel enthousiasme.

Het parallel toepassen van Six Sigma en Lean in het RKZ is iets totaal anders dan de Lean Six Sigma aanpak, die binnen het Reinier de Graaf in de periode 2011-2012 werd gehanteerd. ‘Dat was feitelijk niets anders dan de manier waarop we in het RKZ nu Six Sigma toepassen. Green en Black Belts zetten dan als dat nodig is ook Lean verbetertools in zoals Value Stream Mapping. Lean is echter veel meer dan een setje tools. Het is een organisatiebrede verbeterfilosofie, met een bijpassende leiderschapsstijl. Dat moest ik toen nog ontdekken.’

Lidz
In 2013 kwamen twee zaken bijeen die Van den Heuvel overtuigden van de kracht van Lean als managementmethode. ‘Ten eerste nam ik deel aan een studiereis naar de VS van het Lean in de Zorg netwerk, het Lidz. Achmea was toentertijd zeer actief als promotor van dat Lean netwerk. Ik vond dat visionair, ze stelden naar mijn gevoel echt het belang van de patiënt voorop. Daarom vind ik het jammer dat Achmea nu minder nauw betrokken is bij het Lidz.  Ook dat heeft weer te maken met een bestuurswisseling, maar dit terzijde.’

Enthousiasme
‘Tijdens de reis zag ik hoeveel enthousiasme Lean in bedrijven zoals Boeing genereert bij alle mensen, om steeds beter te worden’, vervolgt Van den Heuvel. ‘Boeing slaagt erin om elke dag één vliegtuig af te bouwen, hét bewijs dat je flow kunt realiseren bij complexe werkzaamheden. Lean werkt daarbij veel aanstekelijker dan Six Sigma. Is er eenmaal een kritische massa, dan ontstaat er een soort positieve vibe.’

Prof. Dr. Jaap van den Heuvel, algemeen directeur RKZ: Je ziet pas of iets werkt, als je de werkelijkheid ervaartProf. Dr. Jaap van den Heuvel, algemeen directeur RKZ:  ‘Je ziet pas of iets werkt, als je de werkelijkheid ervaart. Als bestuurder hoef je het verbeteren echter niet zelf te doen.’


Zichtbaar maken
‘We gingen in Amerika ook op bezoek bij ziekenhuizen, zoals het Virginia Mason. Daar vond ik het echter lastiger om de doorstroom te zien. Ze vertellen je dan wel over gerealiseerde verbeteringen, maar echt zien kun je die niet. Het zichtbaar maken van de doorstroom, waarna je die vervolgens gericht kunt verbeteren, is mede daardoor nu één van de belangrijkste aandachtspunten in het RKZ. ICT-ondersteuning kan daarbij helpen. Om de ligduur van patiënten te verkorten willen we de geplande ontslagdatum en wat daarvoor nodig is zichtbaar gaan maken in ChipSoft, ons zorginformatiesysteem.’

Continu verbeteren in de zorg
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen en zorgorganisaties worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!


Productive Ward
Het enthousiasme voor Lean werd bij Van den Heuvel verder aangewakkerd door de Productive Ward methode. Hiernee is het Reinier de Graaf zeer succesvol sinds 2012. ‘Bij de start met die methode was ik betrokken, maar wat Lean precies inhield wist ik toen nog niet. Vanwege het succes met Productive Ward overwogen we na enige tijd om varianten van dat programma te ontwikkelen, bijvoorbeeld voor toepassing in poliklinieken.’

‘We kwamen er echter al snel achter dat Productive Ward een soort template is voor de uitrol van Lean op verpleegafdelingen. We vonden het daarom niet zinvol om die template terug te vertalen naar de oorsprong, Lean. In plaats daarvan besloten we om Lean in te voeren op alle afdelingen in het Reinier de Graaf, inclusief het houden van dagstarts. Dat laatste is een buitengewoon krachtig middel, wat in Productive Ward ontbreekt. Dagstarts houden we nu ook in het RKZ. Andere Lean-tools die we hier inmiddels frequent inzetten zijn verbeterborden, 5S en A3 management.’

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 300+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Worstelen
Als je bij een productiebedrijf in Nederland binnenloopt, ziet een kenner direct of ze daar Lean toepassen. Natuurlijk zijn er detailverschillen, maar overal zie je dagstarts, verbeterborden, het cascaderen en daardoor op elk niveau zichtbaar maken van verbeterdoelen, en tenslotte het zichtbaar maken van de flow en stagnaties daarin als verbeterpotentieel.  Het niveau verschilt, maar feitelijk doet élk Lean productiebedrijf dit.

Hoe anders is dit in ziekenhuizen! Zij worstelen al jaren met de introductie van Lean. Het ene ziekenhuis doet dit wel en het andere helemaal nog niet. Ook vindt iedereen steeds opnieuw het wiel uit, zo lijkt het. Als Lean zó goed werkt in ziekenhuizen zoals Van den Heuvel beweert, waarom is er dan nog geen standaard benadering die in elk ziekenhuis wordt toegepast, en waarbij alle ziekenhuizen van elkaar leren? Een soort Productive Hospital template?

‘Dat is een goede vraag! Ik begrijp dat zelf eigenlijk ook niet zo goed, op de twee redenen na, die ik reeds noemde: de frequente bestuurswisselingen, en het ontbreken van richting. Binnen het Lidz wordt overigens wel veel kennis uitgewisseld. Wat mee kan spelen is dat je bij een tastbaar product zoals een auto direct ziet dat sommige automerken minder pech hebben. Dat kun je immers zo opvragen bij de ANWB. Bij ziekenhuizen is kwaliteit veel moeilijker tast- en meetbaarn, waardoor het ook niet gemakkelijk hard te maken is dat Lean ziekenhuizen beter presteren.’

Wendy van den Berg (links), Jaap van den Heuvel en Grieteke Fijnheer bij een verbeterbord op de Spoedeisende Hulp
Wendy van den Berg (links), Jaap van den Heuvel en Grieteke Fijnheer bij een verbeterbord op de Spoedeisende Hulp in het RKZ. Deze afdeling focust op het verkorten van de doorlooptijden, zie het kader hierover.


Value-Based Healthcare

Is Value-Based Healthcare (VBHC) wellicht een goed idee, de poging van Michael Porter om de toegevoegde waarde van zorgactiviteiten meetbaar te maken? De Santeon-ziekenhuisgroep claimt daar immers al de eerste successen mee? ‘Ik ben eerlijk gezegd niet zo onder de indruk van VBHC. Natuurlijk moet waardecreatie in de zorg meetbaar worden gemaakt. VBHC is echter gewoon Lean, maar dan met een marketingsausje erover.’

Waardecreatie
Lean schrijft voor dat je je focust op waardecreatie voor de klant, en is dus van nature al value-based. ‘De huidige financiering van de zorg ondermijnt dit echter. Dáár iets aan veranderen, is daarom beter dan Value-Based Healthcare invoeren.’

Van den Heuvel pleit voor het afschaffen van de Diagnose-Behandel-Combinaties. ‘Zo’n fee for service systeem beloont het als je veel verrichtingen doet, die niet per se de gezondheid van mensen vergroten. De overheid damt de hoeveelheid zorg vervolgens dan weer in met beheersinstrumenten, waarbij je wel een leverplicht houdt. Soms moet je nu daardoor zorg leveren zonder vergoeding. Feitelijk is dit vol gas geven, en tegelijk op de rem gaan staan.’

Het is volgens Van den Heuvel beter om het DBC-systeem te vervangen door populatiebekostiging. ‘Een ziekenhuis krijgt dan een vast budget om een bepaalde regio van zorg te voorzien. Het grote voordeel daarvan is, dat de zorgprofessionals dat budget dan zélf kunnen gaan aanwenden om zoveel mogelijk zorgwaarde te creëren.’

Op die manier kun je veel beter de twee grootste verspillingen in de zorg aanpakken, vindt Van den Heuvel.‘Ten eerste is dat ondoelmatige zorg, denk aan complicaties die je had kunnen voorkomen, en die je nu per DBC kunt declareren of opvangen met méér productie. De tweede verspilling is overbodige zorg, zoals taken die beter zouden kunnen worden verplaatst naar de eerste lijn. Populatiebekostiging sluit perfect aan bij Lean.’

Wendy van den Berg en Grieteke FijnheerDoorlooptijd SEH verkorten
Wendy van den Berg, SEH-arts en Grieteke Fijnheer, verpleegkundig afdelingsleider van de Acute Opname Afdeling (AOA), werken sámen aan het verkorten van de doorlooptijd op de spoedeisende hulp (SEH) in het RKZ. De eerste resultaten zijn er al!
 
SEH-arts Wendy van den Berg kende Lean nog niet, toen Jaap van den Heuvel in 2016 terugkeerde in het RKZ als algemeen directeur. ‘Ik was echter meteen enthousiast. Sinds januari ben ik medisch manager van de SEH, en dan ga je je vanzelf verdiepen in de processen daar. Jaap had al een project voorbereid, gericht op het verkorten van de doorlooptijd. Het achterliggende doel is inspelen op het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Ik verdiep me nu in Lean, lees bijvoorbeeld de artikelen op Procesverbeteren.nl daarover, en zal ook Toyota gaan bezoeken. Bovendien heb ik veel steun aan Grieteke, die Lean al wél kende.’

Grieteke Fijnheer, verpleegkundig afdelingsleider van de Acute Opname Afdeling, vult aan: ‘Ik werk hier al 21 jaar, dus ook in de periode kort na de eeuwwisseling toen hier Six Sigma werd toegepast. Toen merkte ik daar echter weinig van. Ik wist slechts dat er enkele verbeterprojecten liepen. Nu we aan de slag zijn gegaan met Lean is dat heel anders. Nu doet het hele ziekenhuis mee. Jaap is daarbij zélf ook heel zichtbaar.’

Half uur
Het ambitieuze doel van Van den Berg en Fijnheer is om de doorlooptijd op de Spoedeisende Hulp (SEH), van triage tot opname op de AOA (zie verderop), te verkorten tot een half uur. ‘Dat betekent dat je binnen die tijd een diagnose en een behandelplan wilt hebben’, verklaart Fijnheer. Toen wij startten met stapsgewijs verbeteren bedroeg de doorlooptijd gemiddeld bijna drie uur. Een half jaar later is dit afgenomen tot 2,5 uur.’

‘We zijn er dus nog lang niet, maar we zetten wel continu kleine stapjes en daar heb je iedereen bij nodig. In de vorm van een Six Sigma project zou dat nooit lukken want dan is er één procesverbeteraar waardoor de betrokkenheid veel minder is.’

Wendy van den Berg en Grieteke Fijnheer werken samen aan een project om de doorlooptijd op de SEH te verkorten
Wendy van den Berg (SEH-arts, links) en Grieteke Fijnheer (verpleegkundig afdelingsleider AOA) werken samen aan een project om de doorlooptijd op de SEH te verkorten.


Maatschappen
Met Lean verbeteren doe je sámen, in dit geval in overleg met maar liefst vier maatschappen. Zo’n maatschap bestaat uit een groep artsen binnen een bepaalde medische discipline.

‘Het proces op de SEH is als volgt’, vertelt Van den Berg. ‘Als je als patiënt binnenkomt heb je eerst de triage. Een verpleegkundige bepaalt dan met welke prioriteit je wordt behandeld, op grond van de ernst van je klachten. Reeds bij de triage proberen we de eerste winst te pakken met Lean. Voor het stellen van de meest voorkomende diagnoses hebben we daartoe de minimaal noodzakelijke onderzoeken en bepalingen vastgelegd. Die kan de triagist dan meteen aanvragen. Te veel onderzoek is ook niet goed, want dat kan onnodig zijn of het is niet precies wat je wilt en moet dan over. Tijdig onderzoek aanvragen is juist wél weer goed, want dan kan de arts-assistent, die na de triagist de patiënt ziet, veel sneller tot een voorlopige diagnose komen. Die eerste diagnose is er nu binnen 15 minuten.’

Het RKZ is een opleidingsziekenhuis, vandaar dat een arts-assistent als eerste de klachten van een patiënt in kaart brengt. Die assistent overlegt daarna met een supervisor. Dat is in de regel één van de zeven SEH-artsen, waarvan Van den Berg er één is. ‘Bij toewijzing van patiënten aan interne geneeskunde week het proces echter af. Zij werkten met één eigen arts-assistent, die dan moest overleggen met een supervisor bij interne geneeskunde. Iemand dus, die niet op de SEH zelf rondliep.’

Kracht van Lean
Van den Berg had al langer het gevoel dat dit niet erg efficiënt was. De betrokken arts-assistent raakte soms zelfs overstuur vanwege de hoge werkdruk. ‘Nu bleek de kracht van Lean’, vertelt ze. ‘Door inzichtelijk te maken hoe lang verschillende typen patiënten op de SEH verblijven, konden we aantonen dat dit voor mensen op weg naar interne geneeskunde veel langer was. Natuurlijk horen daar wat complexere ziektebeelden bij dan bijvoorbeeld bij een botbreuk, maar dat kon niet de enige verklaring zijn. Het bleek op basis van de data makkelijk om interne geneeskunde over te halen de supervisie voortaan door de SEH-artsen te laten doen. Wij zijn als ziekenhuis niet al te groot. Ik denk dat we elkaar daardoor goed kennen, waardoor het vertrouwen onderling groot is. Dat interne geneeskunde een maatschap is speelt geen rol. De tijd die SEH-artsen aan patiënten besteden wordt namelijk toegewezen aan de betreffende Diagnose-Behandel-Combinatie.’

Obstakels
Soms loop je tegen heel praktische obstakels aan, vertelt Fijnheer. ‘Voor röntgenfoto’s moeten patiënten bijvoorbeeld naar de 2e verdieping. Het zou beter zijn als je die vlakbij de SEH zou kunnen laten maken. Bovendien staat het röntgenapparaat in de traumakamer. Als daar iemand wordt behandeld, kun je er dus niet terecht. Met betrekking tot de laboratoriumbepalingen is alles juist al heel goed geregeld. Daarvoor er is een soort buizenpostsysteem.’

Fijnheer ziet de betrokkenheid van de specialisten steeds groter worden. ‘Laatst zat ik nog met een arts in de bus na een bezoek aan Toyota. Die arts zei “dit moeten we gewoon gaan doen”.’

Best practises
Andere ziekenhuizen in Nederland probeerden al eerder de doorlooptijd op de SEH te reduceren. Het AMC deed dit bijvoorbeeld al in 2011. Het is opvallend dat ziekenhuizen op dat gebied niet lijken te overleggen, noch best practices van elkaar overnemen.

‘Dat zou misschien wel een goed idee zijn’, reageert Fijnheer. ‘Aan de andere kant hebben wij hier ons eigen proces. Dat proces verbeteren vormt ons uitgangspunt.’

Van den Berg voegt toe: ‘Dat andere ziekenhuizen bezig zijn geweest met Lean triage wist ik nog niet. We hebben wél ziekenhuizen bezocht om te bekijken hoe zij zorgmaterialen geordend bewaren in het kader van 5S.’

Toepassing van 5S in het RKZ
Toepassing van 5S in het RKZ


Buffer
Na de bevestiging van de diagnose door een supervisor worden de patiënten, alleen als dat nodig is natuurlijk, naar de Acute Opname Afdeling (AOA) gebracht. Deze AOA fungeert als een soort buffer voor de klinische afdelingen, waar de patiënten later naartoe gaan. Als afdelingsleider van de AOA is het de taak van Fijnheer om er op toe te zien dat dit binnen twee dagen gebeurt. Zo komt er op de AOA immers ruimte voor nieuwe patiënten.

Fijnheer: ‘Het liefst willen we iedereen die acuut moet worden opgenomen in ons ziekenhuis houden. Tijdens de griepperiode in de afgelopen winter was dat soms een hele uitdaging. We hebben toen soms patiënten moeten laten overnachten op de SEH. Dat is vervelend voor hen, want die afdeling is nogal rumoerig, daar er steeds nieuwe mensen binnenkomen.’ 


Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Rode_Kruis_Ziekenhuis_Beverwijk_Lean.php

Lean Management NetworkSymbolTotal ProductivityCimproTWI InstituutMultitubeKepner-TregoeIJssel TechnologievABCUNC Lean Six Sigma