De toepassing van Lean Thinking maakt het St Elisabeth niet alleen efficiënter, maar zorgt ook dat dit ziekenhuis sneller kan inspelen op de omgeving. Processen verlopen dus meer vraaggestuurd, waardoor de wachttijden afnemen.

Een voorbeeld is het Medisch Microbiologisch Laboratorium, waarin spoedbepalingen (CITO) in 80% van de gevallen niet meer nodig zijn. Frequent voorkomende analyses worden tegenwoordig altijd zo snel mogelijk afgehandeld, in een One Piece Flow. Flexibel inzetbare analisten spelen daarbij in op pieken in de vraag, door van werkplek te wisselen.

In de zorg moet de vraag zich in de regel schikken naar het aanbod, in plaats van andersom. Een berucht voorbeeld zijn de vooraf gemaakte ‘vredesakkoorden’ tussen de medische disciplines voor de snijtijdenverdeling in de OK’s. Onnodig lange wachttijden zijn het gevolg.

Reactief vermogen
Ook de efficiency in ziekenhuizen kan beter. Verpleegkundigen blijken bijvoorbeeld maar liefst 31 tot 34% van hun tijd te besteden aan lopen, en dat getal blijkt wereldwijd hetzelfde.

Om te bekijken hoe het anders kan, is Marc Rouppe van der Voort bezig met een promotieonderzoek, getiteld “het reactief vermogen van een ziekenhuis”. Promotoren zijn Frits van Merode, hoogleraar Operations Management aan de Universiteit van Maastricht, en Bart Berden, hoogleraar organisatieontwikkeling van ziekenhuizen bij TIASNimbas in Tilburg.

Rouppe van der Voort is ook één van de auteurs van het boekje "Lean denken en Doen in de Zorg", met 7 casebesprekingen van ziekenhuizen die Lean toepassen. Dit boekje wordt elders op deze pagina besproken.

Ten derde was Rouppe van der Voort één van de sprekers tijdens Slimmer Samenwerken aan Topzorg. Dit symposium werd op 27 november 2009 georganiseerd door het Lean Innovation Network, Yno10 en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).

St Elisabeth Ziekenhuis
Rouppe van der Voort voert het bovengenoemde genoemde promotieonderzoek in deeltijd uit aan de Universiteit van Maastricht. De rest van de werktijd is hij manager innovatie in het St Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg.

Dit ziekenhuis past inmiddels twee jaar de 14 Lean-principes van Jeffey Liker toe. Termen zoals Lean manufacturing en Lean management worden daarbij bewust vermeden, vermoedelijk vanwege de mogelijk negatieve associatie met een ziekenhuis als een fabriek.

‘Het gaat erom dat je waarde voor de patiënt toevoegt, oftewel de zorgvraag beantwoordt’, aldus Rouppe van der Voort. ‘Mijn moeder kwam als fysiotherapeut vaak bij mensen thuis. Bij een vrouw die haar vingers niet meer goed kon bewegen, vroeg ze wat deze vrouw het liefste weer zou willen doen. Haar antwoord was bridgen. Mijn moeder bedacht toen ter plekke oefeningen met speelkaarten.’

Dat lange loopafstanden een voorbeeld zijn van verspilling begrijpt iedereen. Er zijn echter ook veel processen die op het eerste gezicht waarde lijken toe te voegen maar die dat eigenlijk niet doen, omdat ze overbodig zouden moeten zijn. ‘Neem een procedure om een vervolgafspraak te maken via een briefwisseling.’

Adaptatie
Het verschil tussen activiteiten die een zorgvraag daadwerkelijk invullen en dergelijke secundaire zaken is niet altijd meteen duidelijk. ‘Daarover hebben we regelmatig discussie in ons ziekenhuis.’

Bij processen en procedures is er vaak sprake van geleidelijke adaptatie. Elke verandering lijkt dan logisch, maar mondt uiteindelijk uit in een complexiteit die onwerkbaar is, omdat niemand meer grip heeft op het geheel. ‘Einstein zei: Een probleem kun je niet oplossen op dezelfde manier zoals het is ontstaan. Daarom willen we fundamenteel en blijvend iets veranderen in de manier waarop iedereen denkt. Iedereen moet leren om waarde-toevoegende activiteiten te onderscheiden van verspilling. Daarbij zullen ook heilige huisjes ter discussie moeten kunnen komen.’

Rode cirkels
Een voorbeeld van een onoverzichtelijk geworden proces in het St Elisabeth betrof het maken van vervolgafspraken op de afdeling oncologie. ‘Stel, een patiënt krijgt de opdracht om een afspraak te maken over drie weken, maar bij de balie blijkt dat dit niet kan. Dit werd dan genoteerd, en dan kreeg die patiënt de mededeling dat een brief zou volgen. Daarna werd dan contact opgenomen met de secretaresse en later weer met de teamleider, om te kijken of extra capaciteit voor een dagdeel kon worden ingepland. Lukte dat, dan werd de patiënt gebeld. Als die niet kon, begon de cirkel weer van voren af aan.’

Zeldzaam zijn dergelijke eindeloze loops niet. ‘Dit bleek wel 1000 keer per jaar voor te komen!’
Het betreffende proces is inmiddels via Value Stream Mapping in kaart gebracht, met als doel om een slimmere afhandeling te bedenken. ‘Je zag heel veel rode cirkels, dat zijn vragen en terugkoppelingen die geen enkele waarde toevoegen voor de patiënt. Die is immers alleen gebaat bij de uiteindelijke afspraak, en feitelijk natuurlijk zelfs alleen bij de behandeling.’

Microbiologie laboratorium
Het Medisch Microbiologisch Laboratorium & Immunologie van het St Elisabeth heeft de meeste ervaring met het slank maken van processen. ‘In 2007 zijn ze daar al begonnen met Lean. Ze hebben toen onder meer met een camera een monsterbuisje gevolgd, op de route door het lab. Dat buisje bleek maar liefst 99,3% van de tijd stil te staan, en daarnaast waren er 0,4% handelingen die geen waarde toevoegden. Het tijdsaandeel waarin werkelijk werd geanalyseerd, was dus slechts 0,3%.’

De oorzaak bleek volgens Rouppe van der Voort het big is beautiful denken. ‘Grotere analysers, die veel monsters batchgewijs verwerken, lijken goedkoper. Het gevolg is echter dat bepaalde bepalingen dan bijvoorbeeld alleen nog maar op dinsdag worden gedaan, met als gevolg lange doorlooptijden.’

Random access
Om dit in de toekomst te voorkómen, werd gekozen voor random acces analyseapparatuur. ‘Die is vier keer zo duur, dus het lijkt een slechte businesscase. Frequent voorkomende analyse-aanvragen kunnen nu echter in een One Piece Flow door ons laboratorium stromen. Daardoor hoef je veel minder te lopen en te zoeken, en dat levert weer veel besparingen op. Bovendien zijn CITO- oftewel spoedaanvragen voor 80% van de bepalingen niet meer nodig. De resultaten zijn nu namelijk in alle gevallen zo snel mogelijk bekend.’

Lean betekent gestandaardiseerd werken, in een continue stroom. ‘Dit betekent dat mensen soms een deel van hun vrijheid moeten inleveren, en dat wordt soms als een nadeel ervaren. Daar staat echter tegenover dat het werk veel rustiger wordt. Onze laboratoriummedewerkers zouden daarom niet meer terug willen naar de oude situatie.’

Zien
Aanhangers van de procesverbetermethode (Lean) Six Sigma, die onder meer in het UMCG wordt toegepast, onderstrepen hun data-gedreven aanpak vaak met slogans zoals “als je het niet kunt meten, dan kun je het niet verbeteren”.
Op zijn blog “Lean denken in de Zorg” stelt Rouppe van der Voort daar echter een fraaie oneliner tegenover: “Als het niet kunt zien, dan kun je het niet verbeteren”. Hiermee verwijst hij naar Visual Management. Dit is het op de werkvloer voor iedereen in één oogopslag zichtbaar maken van processen, zodat meteen duidelijk is wat waar goed gaat en wat niet. Dit is één van de basisprincipes van Lean manufacturing.

Op de afdeling microbiologie bleek dat een analist precies drie rekken monsters op één dag kan verwerken. ‘Daarom wisselen we nu na drie rekken van kleur. Hierdoor kun je aan het eind van de dag meteen zien, hoeveel analisten de volgende dag nodig zijn en hoe lang.’

Uiteindelijk komen we nog even terug op het thema reactief vermogen. ‘Om pieken in de vraag naar een bepaalde bepaling op te vangen, moeten de analisten flexibel kunnen worden ingezet. We hebben daartoe een matrix gemaakt met de vaardigheden die iedere medewerker heeft. Op die manier kunnen we zien, waar knelpunten liggen. Daarmee houden we vervolgens rekening in ons Personeel OpleidingsPlan.’

Door werkprocessen te stabiliseren en te standaardiseren, waarbij overbodige stappen worden verwijderd, kan meer in flow worden gewerkt, waardoor de doorlooptijd wordt verkort. Beter voor de patiënt natuurlijk, maar ten dele ook voor de zorgprofessional, omdat die minder pieken en dalen in het werk ervaart. Daar staat echter wel tegenover dat een deel van de individuele vrijheid wordt ingeleverd. Niet alleen om standaardisatie en flow mogelijk te maken, maar ook omdat locale optimalisatie ondergeschikt moet worden aan het grotere geheel. Dit blijkt uit de toepassingen van Lean in Nederlandse en Vlaamse ziekenhuizen.

Het boek ‘Lean Denken en Doen in de Zorg’ (in 2012 verscheen een vervolgdeel en in 2014 verscheen deel drie) beschrijft de praktijk in zeven ziekenhuizen. Deze gingen in de afgelopen jaren met Lean en de principes van het Toyota Production Systeem aan de slag.

De over het algemeen vlot leesbare verhalen zijn geschreven door managers en medici uit de betrokken ziekenhuizen. Daarnaast zijn er enkele korte hoofdstukken waarin hoogleraren vertellen over de mogelijkheden en knelpunten. Ook komt Lex van den Elsen aan het woord, namens Toyota-importeur Louwman & Parqui. Als manager van het Toyota Trainingscentrum in Nederland was hij betrokken bij enkele implementaties van Lean van het eerste uur.

Opmars
Naast de Theory of Constraints of TOC (nergens genoemd in het boek en dat is jammer), is de toepassing van Lean momenteel sterk in opmars in Nederlandse en Vlaamse ziekenhuizen. Het gebruik van Six Sigma in pure vorm lijkt op zijn retour.

Het universitaire ziekenhuis van Groningen (UMCG) blijft echter wel successen boeken met een mengvorm: Lean Six Sigma. Het voordeel van de data-driven aanpak ontleend aan Six Sigma is, dat beslissingen niet op basis van onderbuikgevoel worden genomen. Het UMCG is niet voor niets het enige ziekenhuis in het boekje dat met financiële cijfers komt over de bereikte resultaten. Zij verwachten dat de gerealiseerde besparingen in 2010 zullen zijn opgelopen tot 10 miljoen euro. Daarbij moet echter wel de kanttekening worden geplaatst, dat een deel van die besparingen bestaat uit vrijgekomen bedden cq ligdagen. Om de resultaten te oogsten moeten die vrije bedden natuurlijk wel kunnen worden gevuld met extra patiënten.

Proefondervindelijk
De Lean-methode werkt veel meer proefondervindelijk dan Six Sigma. Uitgangspunt is het zichtbaar en bespreekbaar maken van problemen, in Lean-terminologie: Visual Management en Go See (managers gaan frequent kijken op de werkvloer). Procesverbeteringen, voor zover die de patiëntveiligheid natuurlijk niet in gevaar kunnen brengen, worden daarna soms eenvoudig uitgeprobeerd, en bij succes aanvaard als nieuwe standaard. Het grote voordeel daarvan is dat iedereen elke dag kan bijdragen aan verbetering, hetgeen de betrokkenheid vergroot.

Hoewel het UMCG op managementniveau vasthoudt aan de projectmatige Six Sigma aanpak, schuift dit ziekenhuis toch wat meer op richting Lean. Het is daarom terecht dat het UMCG meegenomen wordt als ‘Lean’ ziekenhuis in het boek ‘Lean Denken en Doen in de Zorg’
Dit biedt mijns inziens ook ruimte om tot meer consensus te komen over de procesverbeteraanpak binnen ziekenhuizen, die tot nu toe opvallend divers is. Suggestie van mij: Lean, aangevuld met Six Sigma voor grote en/of complexe vraagstukken, en met de TOC voor focus en strategie-ontwikkeling!

Cases
Continue verbetermethoden worden snel populairder in ziekenhuizen. In het voorjaar van 2009 startten ook de Isala Klinieken te Zwolle, het Kennemer Gasthuis in Haarlem* en het Deventer Ziekenhuis met Lean, zo meldt het boek. Daarna worden hoofdstukken gewijd aan zeven andere ziekenhuizen, die al langer bezig zijn met Lean (enkele van deze ziekenhuizen worden overigens ook besproken op deze site):

1. Het St Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg (zie ook het artikel hierboven)
2. De Maastro Kliniek te Maastricht
3. Het Universitair Ziekenhuis (UZ Gent) te Gent
4. Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenziekenhuis (NKI-AVL) in Amsterdam
5. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)
6. Het Instituut Verbeeten te Tilburg
7. Het Universitair Medisch Centrum Nijmegen (UMCN of UMC St Radboud)

Zoals hierboven reeds genoemd past het UMCG feitelijk Lean Six Sigma toe. Ook het Instituut Verbeeten past niet enkel Lean toe, maar zet daarnaast ook Total Productive Management in, al noemen zij deze methode niet. Dit blijkt uit het gebruik van een aantal typische TPM-tools, zoals small group activities (SGA’s) en het meten en verbeteren van de Overall Equipment Effectiveness (OEE), in dit geval van de bestralingsapparatuur.

Lean-tools
Voor het overige blijken de genoemde ziekenhuizen met name de volgende Lean-tools toe te passen:

1. 5S voor het verbeteren van de werkplekinrichting door het scheiden, schikken, schoonmaken, en standaardiseren en systematiseren van hulpmiddelen.
2. Value Stream Mapping (VSM), om verspillingen in processen op te sporen en te reduceren. Waardetoevoegende activiteiten worden daarbij herkend en ontzien. Lean is derhalve geen kaaschaafmethode, je snijdt het vet uit een organisatie weg zonder dat je in het vlees snijdt.
3. Standaardisatie en stabilisatie van werkprocessen, om de mate van onvoorspelbaarheid waar mogelijk te reduceren. Voorbeeld: onvoorziene (spoed) patiënten worden als open access plaatsen opgenomen in de planning.
4. Processen sneller en meer stroomsgewijs te laten verlopen, stilstand is immers een vorm van verspilling. Flow kan in de zorg worden gedefinieerd als een zo min mogelijk verstoorde en onderbroken stroom van zorgverlening. Vaak blijken manieren van werken zich in de loop der tijd spontaan te hebben ontwikkeld, maar dat ging dan ten koste van de afstemming van de schakels op elkaar. Dit wordt rechtgezet door toepassing van de Lean-principes.
5. Het plaatsen van ‘verbeterborden’, waarop suggesties voor procesverbetering kunnen worden geplaatst.

Onvoorspelbaar
Een bijzondere case is het UMC Nijmegen, omdat zij als enige Lean hebben toegepast in een omgeving die juist zeer onvoorspelbaar is, namelijk bij de planning van acute operaties. Met Makigami werden hier de informatiestromen in beeld gebracht en verbeterd, die nodig zijn om spoedpatiënten in te roosteren. Makigami (Japans voor script) is een analyse-methode voor activiteiten die geen fysiek product opleveren. Dit in tegenstelling tot VSM, dat zich vooral concentreert op fysieke stromen.

Niet zo Lean
Hoe Lean zijn de besproken ziekenhuizen nu eigenlijk? Als je het vergelijkt met Toyota, eigenlijk nog helemaal niet zo Lean. Zoals bij veel organisaties die beginnen met Lean, ligt de focus nog erg sterk op tools zoals VSM en Kanban. En hoewel er veel aandacht is voor standaardisatie en werken in flow, wordt een tweede Lean-principe nog vrijwel niet toegepast: de ‘productie’ afstemmen op de vraag (pull).

Ook people management - hoe organiseer je het signaleren en oplossen van problemen, zodat iedereen optimaal kan gaan bijdragen aan procesverbetering - komt nog weinig aan de orde, hoewel het St Elisabeth wel een eerste stap heeft gezet door het gebruik van verbeterborden. Dit is echter onvergelijkbaar met het Visual Management binnen Toyota, waarbij je in één oogopslag kunt zien wat waar goed gaat en waar niet op de werkvloer. Daar is dus op elk moment inzicht in de actuele flow en eventuele bottlenecks daarin.

Focused Factory
Ten derde valt op dat de meeste toepassingen gaan over min of meer geïsoleerde afdelingen zoals een klinisch laboratorium of een polikliniek dermatologie. Bovendien zijn maar liefst drie ziekenhuizen van het type focused factory:  Het NKI-AVL, en de radiotherapeutische klinieken Maastro en Verbeeten.

Op het eerste gezicht lijkt het logisch om Lean in eerste instantie in dat soort situaties toe te passen. Een behandelstraat heeft immers relatief veel overeenkomsten met een productielijn van auto’s. Aan de andere kant, wie wel eens met een eenvoudige kwaal een ziekenhuis heeft bezocht, zoals het trekken van een verstandskies of een meniscusoperatie, weet dat juist die processen ook nu al behoorlijk efficiënt en effectief verlopen.

Dit wordt anders als een diagnose onduidelijk is. In dat geval worden patiënten regelmatig van het kastje naar de muur gestuurd en ontbreekt de regie. Daarnaast zijn er dan vaak afstemmingsproblemen tussen afdelingen onderling en met bijvoorbeeld verpleeghuizen. Een onbekende patiënt diagnosticeren en min of meer in flow behandelen, hetgeen bij het onderhoud van Boeings overigens wel kan, lukt nog niet. Toch is juist daarbij het meeste winst te boeken, is mijn overtuiging.

Vrijheid inleveren
Veranderingen gaan echter in kleine stappen, zo wordt terecht in het boek gesteld. Bovendien melden alle genoemde ziekenhuizen positieve resultaten met Lean. Meer stroomsgewijs werken komt ten goede aan de patiënt, omdat de wachttijden sterk afnemen. Voor de zorgmedewerkers brengt Lean meer rust in het werk, pieken en dalen komen minder voor. Daar staat echter tegenover dat werken in flow alleen lukt als je veel zaken standaardiseert. Dit betekent dat mensen vrijheden moeten inleveren. Toch blijkt dat haalbaar, zij het soms met weerstand.

Lokaal concessies doen, omdat dit ten bate gaat van een zorgketen als geheel (procesdenken) blijkt echter nog een brug te ver. Een citaat uit de Maastro case spreekt wat dat betreft boekdelen: ‘Professionals redeneren en handelen in de regel vanuit hun eigen specialisatie (…), zonder zich te bekommeren over de rest van het systeem’

Geslaagd
De case-beschrijvingen in het boek zijn niet bedoeld om klakkeloos te kopiëren, ze dienen vooral om mensen op ideeën te brengen, en om hen te laten zien wat er tot nu toe bereikt is met Lean in ziekenhuizen. Daarin zijn de auteurs prima geslaagd. Het boek is namelijk goed leesbaar voor mensen die nog geen ervaring hebben met Lean. En het verschaft mensen die dat wél hebben, een interessant kijkje in de specifieke zorg-problematiek.

Minister Ab Klink (2e van links) ontvangt het boek van enkele van de auteurs. Vlnr: Teun Hardjono (hoogl. EUR), minister Klink, Jos Benders (hoogl. UvT), Marc Rouppe van der Voort, Peter Kabel (arts-microb. Elisabeth) en Maria Jacobs (bestuurder van de Maastro Clinic)

*) Het Kennemer Gasthuis past Lean vooral toe bij het verbeteren van (min of meer vaste) zorgpaden, zoals de behandeling van spataderen en acute maagbloedingen. Patiënten met een liesbreuk worden nu bijvoorbeeld in één dag geholpen, waar het proces van diagnose tot behandeling vroeger vijf tot zes weken duurde.

Zie ook: Lean in de zorg (NB: Dit boek, gepubliceerd in 2012, is een vervolg op het hier besproken boek!)
Zie ook: Sneller Beter: Lean thinking verspreidt zich als een virus door het St Elisabeth Ziekenhuis
Zie ook: Arts neemt voortouw bij Lean in St Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis