VBHC: Helpt afsplitsing planbare zorg integrated practice units creëren?
De basis voor Value-Based HealthCare (VBHC) werd 17 jaar geleden gelegd door Dr Michael E. Porter. VBHC helpt je zo veel mogelijk gezondheidswaarde te creëren, tegen zo laag mogelijke kosten. De prestatie-indicator voor een soortgelijke patiëntengroep is daarbij het quotiënt “zorguitkomst / kosten”.

Porter kiest dezelfde insteek als Lean: maximale klantwaarde, minimale verspilling. Toch zijn er veel voetangels. Om echt goed grip te krijgen op een patiëntengroep moet je volgens Porter mini-ziekenhuizen rondom aandoeningen creëren, met dedicated mensen en apparatuur. Deze ‘aandoeningsgerichte units’ - integrated practice units in jargon - zijn organisatorisch een soort minibedrijven.

Dit idee is in procesverbeterland niet nieuw. Het is bijvoorbeeld vergelijkbaar met het creëren van waardestromen voor product/markt-combinaties in Lean. Vertaald naar de zorg heet zo’n waardestroom een zorgstraat.

De verbetermethode Quick Response Manufacturing richt zich op situaties met meer variatie in de vraag. Nu worden er Quick Response Cells (QRC’s) gevormd, met dedicated apparatuur en mensen. Vertaald naar de zorg zijn dit de eerdergenoemde ‘aandoeningsgerichte units’! Verschil tussen een QRC en een zorgstraat is, dat patiënten wisselende routings kunnen afleggen, naar gelang hun specifieke zorgbehoefte.

In bedrijven werken beide concepten goed, maar ziekenhuizen worstelen enorm met het fysiek scheiden van zorgstraten c.q. aandoeningsgerichte units. Dit lukt eigenlijk nooit. Het Zweedse universitaire ziekenhuis Karolinska is voor zo ver bekend bij Procesverbeteren.nl de enige die het heeft geprobeerd.

Een soort compromis zijn ‘virtuele’ zorgstraten, met zorgstraat-managers voor de coördinatie. Groot probleem in zo’n matrixorganisatie is echter het zichtbaar maken van de flow. Hoe weet je wat de voortgang van een behandeling is, en waarop een patiënt nu wacht?

De splitsing van het Albert Schweitzer in een ziekenhuis voor planbare en acute zorg is een geheel nieuwe optie. Je zou het kunnen zien als eerste stap om in een gewoon ziekenhuis integrated practice units te creëren, buiten de meest complexe behandelroutes om.

Ontvang samenvattingen van al onze nieuwe praktijkverhalen!
De vijf voordelen van gratis registratie:

1. Elke twee maanden samenvattingen van al onze nieuwe artikelen
2. Geen andere e-mail (!)
3. Artikelen altijd volledig kunnen lezen
4. Toegang tot 350+ praktijkcases procesverbetering
5. Berichten kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Continu verbeteren in de zorg
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen en zorgorganisaties worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. In de afgelopen jaren verschenen tientallen zorg cases, onderzoeksartikelen en boekbesprekingen op Procesverbeteren.nl
> Lijst zorgartikelen en cases

‘Beter contact met de chirurgen’
Volgens Miranda van der Eijk, operatie-assistent orthopedie, leidt gefocust werken tot beter contact met de chirurgen. ‘Orthopedisch chirurg Mikel Reilingh heeft ons onlangs uitgenodigd voor een cursus, heel leuk. We raken zo extra betrokken. Wij zijn als team nu zó op elkaar ingespeeld, dat een chirurg vaak niet meer om een instrument hoeft te vragen. Elke chirurg heeft persoonlijke wensen. Doordat je in de Helene Schweitzer Kliniek nu een hele dag samen met elkaar optrekt, leer je die voorkeuren kennen. Als je elke operatie wisselt van chirurg, is dat lastiger.’

Van der Eijk is één van de circa tien operatie-assistenten in de Schweitzer-ziekenhuisgroep met als specialisatie orthopedie. ‘Bij voorkeur worden wij ingezet bij orthopedische ingrepen. In die zin waren we al dedicated aan onze specialisatie. Bij een gemiddelde operatie assisteren één á twee mensen uit onze groep, en daarnaast nog één á twee operatie-assistenten met een andere specialisatie. Andersom assisteer ik ook wel eens bij bijvoorbeeld een darmoperatie. Op die manier vangen we fluctuaties in de vraag naar verschillende specialismen op.’

Dat was altijd al zo. Wat wel veranderd is: Van der Eijk draait nu een ‘dienst’ in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, waar ze dan te maken krijgt met onvoorspelbare acute zorg, óf ze werkt een dag in de Helene Schweitzer Kliniek.

In het laatste geval weet ze nu precies bij welke geplande operaties ze gaat assisteren. ‘Met één operatieteam doe je dan op een dag een serie van dezelfde, niet al te complexe ingrepen, zoals het plaatsen van een knieprothese. Daardoor krijg je ritme, en werk je sneller. Op die manier kun je vijf in plaats van vier knieprotheses op één dag doen.’

‘Je krijgt ook meer rust, je schema wordt namelijk niet meer ineens omgegooid voor een spoedoperatie. Het is bovendien beter voor de patiënten. Met name orthopedische operaties moesten vroeger vaak wijken voor acute zorg, omdat gewrichtsklachten zelden direct levensbedreigend zijn. Nu gaat geplande orthopedische zorg bij ons bijna altijd door.’

Logistiek
‘In het begin hadden we de logistiek nog niet goed op orde. Als je in serie werkt, dan moeten alle materialen voor de volgende operatie er tijdig zijn. Vroeger bleven dergelijke onvolkomenheden verborgen, omdat ze werden opgelost tijdens het wisselen tussen typen operaties.’

Van der Eijk heeft een tip voor ziekenhuizen, die ook aan de slag willen met gefocuste behandelunits. ‘Je moet er voor waken dat het niet té hard werken wordt. We blijven nu mooi vloeiend doorwerken, maar daardoor zijn er nauwelijks nog gedwongen rustmomenten. We hebben er bewust voor moeten kiezen, om pauzes van vaste lengtes te houden. Tijdsdruk zit deels ook in je hoofd, soms moeten we elkaar in bescherming nemen.’

Om te zorgen dat alles voor een bepaalde operatie er op tijd is, werkt Van der Eijk net zoals andere operatie-assistenten nu en dan een hele dag achter de computer in het Albert Schweitzer Ziekenhuis.

‘Ook dat is een vorm van gefocust werken. Gedurende zo’n dag zorg je dat minder gangbare implantaten of instrumentarium besteld worden, en je hebt contact met de orthopeden over specifieke benodigdheden voor operaties. Daarnaast ben je op deze manier in het Albert Schweitzer beschikbaar, om in te vallen als er een piek is aan acute zorg.’

Mooi zo’n buffertje van operatie-assistenten achter de PC, maar het roept ook vragen op. Waarom regelt software niet vanzélf alle materialen en gereedschappen voor een operatie?

Van der Eijk: ‘Als het bijvoorbeeld een standaard knie- of heupoperatie is, dan gebeurt dat wel. Maar er is soms maatwerk nodig. De chirurg zet dan in het systeem welke operatie het is, maar er is vakkennis nodig om bijvoorbeeld te weten welke implantaten en instrumenten-netten je nodig hebt. Een logistiek planner heeft die kennis niet.’

‘Meer samenwerken’
We kwamen veel positieve reacties n.a.v. het artikel op deze webpagina, over de Helene Schweitzer (focus)kliniek voor planbare zorg.

Velen zien kansen op het gebied van samenwerking, zowel van ziekenhuizen met Zelfstandige (commerciële) Behandel Centra (ZBC's), als tussen ziekenhuizen onderling!

Verder zijn er al eerdere pogingen geweest om planbare en acute zorg te scheiden, waardoor de vraag rijst wat daarvan is geleerd.

Ook zijn er ziekenhuizen die hun Spoed Eisende Hulp (SEH) ontlasten, door een aparte focuskliniek in te richten voor behandelingen die weliswaar urgent zijn zoals een botbreuk, maar toch planbaar. Het gaat dan om patiënten die beter thuis kunnen wachten dan op een overbelaste SEH, en daarna juist heel snel worden geholpen.

Hieronder komen alle aanvullingen en suggesties op het artikel puntsgewijs aan de orde.

1. Samenwerking ziekenhuizen en ZBC’s
De Helene Schweitzer kliniek is weliswaar een gefocuste vorm van zorg, maar wel nog multidisciplinair.
Zelfstandige Behandel Centra (ZBC's) gaan veel verder. Zij focussen zich slechts op één patiëntengroep of medische expertise, bijvoorbeeld enkel orthopedie of staaroperaties. Dit maakt dat zij al heel goed zijn – en veel ervaring hebben met - gefocuste (en daardoor heel efficiënte) planbare zorg.

Ziekenhuizen zouden prima met bestaande ZBC's kunnen samenwerken, in plaats van zelf meer gefocuste centra op te zetten. Dan hoef je niet opnieuw het wiel uit te vinden. Het zou ook de capaciteitsproblemen die er nu zijn in ziekenhuizen enigszins kunnen verlichten.

Toch is er wel een probleem dat dan moet worden opgelost, vóór er kan worden samengewerkt met ZBC’s: uitplaatsing van (minder complexe en planbare) zorg holt de ziekenhuizen uit, én het beperkt de opleidingsmogelijkheden bij hen (je begint als arts met het - assisteren van - eenvoudige operaties). Ook wil een algemeen ziekenhuis in hun regio elk type zorg kunnen blijven bieden. Last-but-not-least is ook de huidige manier van financiering een groot obstakel. Laag-complexe behandelingen leveren ziekenhuizen bijvoorbeeld meer geld op dan hoog-complexe, en het werken met diagnose-behandel-combinaties door overheid en zorgverzekeraars maakt samenwerken heel lastig.


2. Samenwerking ziekenhuizen onderling
ZBC’s zijn een nuttige bijdrage aan het zorglandschap. Dit betekent echter niet dat focusklinieken per definitie altijd zelfstandig moeten zijn. Ziekenhuizen in een bepaalde regio zouden ook kunnen samenwerken, en voor sommige patiëntengroepen zélf gefocuste klinieken opzetten voor frequent voorkomende planbare zorg. Patiënten moeten dan wel langer willen reizen, maar dat doen ze nu ook soms al naar ZBC’s. Bovendien is een langere reisduur voor een geplande operatie minder bezwaarlijk, zeker als die niet al te belastend  is.

Wel rijst de vraag: welke artsen en verpleegkundigen uit welke ziekenhuizen gaan/willen (af en toe) in een gezamenlijke focuskliniek gaan werken. Gezien de grote capaciteitstekorten wordt dat een geducht afstemmingsprobleem. Ook hier speelt bovendien het roemruchte financieringsvraagstuk.


3. Meten
De scheiding van planbare en acute zorg in de Schweitzer ziekenhuizen is nog pril. De vraag rijst, of en hoe ze het effect daarvan gaan meten.

Dat er meer planbare zorg mogelijk is in de gefocuste Helene Schweitzer kliniek lijkt nu al duidelijk, maar dat zou natuurlijk nadelige gevolgen kunnen hebben voor de capaciteit aan acute en complexe zorg (al geeft het Albert Schweitzer ziekenhuis aan daar goed op te letten)

4. Eerdere pogingen
Er zijn eerdere pogingen geweest om acute en planbare zorg te scheiden.
In 2000 pionierde het Reinier de Graaf Gasthuis met een focused factory voor planbare zorg in Diaconnessenhuis Voorburg. In 2022 is deze locatie verhuisd naar het goednieuwe Behandelcentrum Voorburg, zonder bedden. De opzet lijkt inmiddels verschoven naar laagdrempeligheid, diagnostiek, levensloop-gerichte zorg en preventieve geneeskunde. Dit in combinatie met een zekere poortwachtersfunctie. Een soort 1,5 lijns zorg, zij het binnen de muren van een kleinschalig ziekenhuis. Het gaat nu echter niet (meer) om een focuskliniek voor planbare zorg. die meer inhoudt dan kleine ingrepen.

Het Isala ziekenhuis heeft planbare zorg geconcentreerd in behandelcentra in Zwolle en Meppel. Toch werd tijdens de corona-crisis ook bij het Isala veel electieve zorg afgeschaald.

Het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem opende in 2021 Rijnstate Clinics, naar het voorbeeld van Zelfstandige BehandelCentra (ZBC’s). De opzet daarvan lijkt sterk op de Helene Schweitzer Kliniek. Verder heeft het Amsterdam UMC een aantal focus klinieken opgezet.

5. Scheiding spoed en semi-spoed op de SEH
Zoals in het hoofdartikel reeds wordt opgemerkt, is zelfs acute zorg soms meer planbaar dan je denkt.

Het OLVG (locatie west) in Amsterdam, opende onlangs als pilot een 'Spoedpolikiniek' voor weliswaar acute maar toch semi-planbare zorg. Denk bijvoorbeeld aan een polsbreuk, buikklachten of een niet al te ernstige brandwond. Dit meldt het Parool.

Het idee van deze focuskliniek: de ‘echte’ SEH wordt erdoor ontlast, en concentreert zich enkel op levensbedreigende gevallen (of acute zorg die zelfs niet korte tijd kan wachten omdat dit mogelijk blijvende schade oplevert voor de patiënt, lijkt mij).

Het op deze manier ontlasten van SEH’s lijkt, zij het met enige kanttekeningen (zie verderop) een goede zaak. Regelmatig gaan er nu SEH’s enige tijd dicht voor ambulances, omdat ze overbelast zijn.

Vroeger moesten mensen met niet al te ernstige klachten bovendien gemiddeld wel drie uur wachten op de SEH, terwijl de doorlooptijd op de nieuwe Spoedpolikliniek slechts 45 minuten is. Dit komt doordat artsen en verpleegkundigen daar rustig een buffer aan geplande acute zorg kunnen wegwerken, en daarbij niet worden weggeroepen naar de echte SEH voor meer spoedeisende gevallen.

Arts Michiel Gorzeman, initiatiefnemer van deze opzet, vergelijkt de Spoedpolikiniek met een kapperszaak, waar je op afspraak terecht kunt en dan heel snel wordt geholpen. In Lean-jargon zou je het een zorgstraat of integrated practice unit kunnen noemen.

De patiënten worden als volgt verdeeld over de SEH en de Spoedpolikiniek. De huisarts, of de triagist van de SEH, beoordeelt of de klachten van een patiënt die acute zorg behoeft zeer spoedeisend zijn. In dat geval, 40% van de instroom, ga je naar de gewone SEH.

In 60% van de gevallen kan een patiënt toe met een afspraak op de nieuwe Spoedpolikliniek. Het lijkt daarbij wel belangrijk om patiënten een soort leidraad mee te geven, wat te doen als hun klachten onverwacht snel verergeren.

Je kunt namelijk als het nodig is wel voorrang krijgen voor de Spoedpoli, maar vaker zul je thuis moeten wachten. Mogelijk zelfs een hele nacht, want de openingstijden van de nieuwe Spoedpoli zijn van negen tot vijf.

Dat roept wel vragen op. Het lijkt belangrijk dat de Spoedpoli gaat streven naar zo kort mogelijke wachttijden van eerste presentie van een klacht, tot en met diagnose en behandeling. Immers, ook al is bijvoorbeeld een polsbreuk of een kleinere beenwond niet levensbedreigend, als je lang wacht met behandeling kan de kans op grotere pijnklachten of infectie toenemen. Dat is echter ook nu al het geval: als het druk is op de gewone SEH moeten laag-risico patiënten soms extreem lang wachten. Bovendien kunnen als laag-risico beoordeelde patiënten ten onrechte worden weggestuurd op een SEH onder tijdsdruk.

Het Sionsberg Netwerk Ziekenhuis in Dokkum, destijds ook met initiafnemer Michiel Gorzeman, was in 2021 het eerste ziekenhuis dat een Spoedpolikiniek opende. In hun geval moet je voor zeer spoedeisende zorg (of zorg die om andere redenen niet kan wachten) naar een SEH in een ander ziekenhuis. Sionsberg is namelijk geen algemeen ziekenhuis, maar een cluster van Zelfstandige BehandelCentra (ZBC’s), met een nabijgelegen huisartsenpraktijk. Sionberg maakte in deze vorm een doorstart na een faillissement eind 2014. Een aantal ZBC’s waren mede-investeerder. Sionsberg is een voorbeeld van nieuwe samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen en ZBC’s, zoals voorgesteld bij punt 1.