Arts moet voortouw nemen bij Lean

Procesverbeteren is teamwerk. In een ziekenhuis moeten artsen, verpleegkundigen en ondersteunende diensten daarom samenwerken, om de zorg overall beter en efficiënter te maken. Lean stelt daarbij het verbeteren van de klantwaarde centraal. Verpleegkundigen omarmen dat principe vaak snel, want het betekent meer tijd voor de patiënten. Maar, als de artsen niet meedoen, dan blijft de toepassing van Lean steken bij verbeterborden op de afdelingen. Lokale optimalisatie is het gevolg, het proces als geheel verbetert niet.

‘De oplossing is dat juist de artsen de kar gaan trekken, via coachend leiderschap’, stelt Henk Veraart, oogarts in het St Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis. ‘Artsen moeten procesmatig leren denken, maar dat is niet voldoende. Ze moeten ook uit hun cocon komen, zich open en kwetsbaar durven opstellen. Elke mening telt, ook die van een baliemedewerker, en die moet zich “veilig” genoeg voelen om een arts aan te spreken op zijn of haar gedrag. Sterker nog, je moet het zelfs aanmoedigen dat dit gebeurt. Er zijn immers delen van het proces die zich buiten jouw zicht bevinden. Ook moet je als arts flexibel genoeg zijn om, in het kader van standaardisatie, eigen werkwijzen aan te passen.’

De IT-afdeling van het St Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis heeft op basis van een Oracle-database een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ontwikkeld. Bijzonder is dat je daarmee de patiënten in realtime door het ziekenhuis kunt volgen. ‘Ons EPD sluit perfect aan bij één van de basisprincipes van Lean’, vertelt oogarts Henk Veraart. ‘Maak zichtbaar wat er gebeurt, zodat je afwijkingen ziet en snel kunt ingrijpen.’

Geen hiërarchie
Tijdens zijn vakantie kreeg Veraart een mailtje van een verpleegkundige. ‘Als een patiënt is ingepland voor mijn spreekuur, dan is de kleur paars in het EPD. Ben ik bezig met die patiënt dan is de kleur geel, en ben ik klaar dan is de kleur rood. Ik had echter de gewoonte ontwikkeld om al direct na binnenkomst van een patiënt op rood te klikken. Wel zo gemakkelijk en efficiënt voor mij, maar niet voor die verpleegkundige! Die ging namelijk zoeken waar de patiënt was gebleven, en sprak me daarop aan in dat mailtje. Dat soort feedback is bij ons heel gewoon, sinds we Lean werken. Daarbij is er geen hiërarchie. Het gaat erom dat je sámen het behandelproces als geheel verbetert. Op die manier voorkom je lokale optimalisatie.’

Activiteitenbord oogheelkunde: Rood moet nog gedaan, groen is reeds klaar. Het is de verantwoordelijkheid van het hele team om zaken, zoals doorspoelen van kranen i.v.m. preventie Legionella, te regelen. Mensen die tijd over hebben kiezen een taak.

Inleveren
Als arts moet je niet alleen bereid zijn je kwetsbaar op te stellen. Soms moet je zelfs iets inleveren als dat ten goede komt van het systeem. Veraart geeft een voorbeeld: ‘Ik gebruikte vroeger bij de staaroperaties, als enige van de oogartsen, een bijzonder type lensmanipulator. Die manipulator zat daardoor standaard bij alle 30 operatiesets, en moest dus ook steeds mee worden gesteriliseerd. Echt nodig was die manipulator echter niet. Daarom hebben we besloten om hem weg te laten uit de standaard operatieset die we nu gebruiken. Daarin zitten precies zoveel instrumenten als nodig, heel Lean dus.

Werden er vroeger soms wel drie mesjes gebruikt om te snijden, dit blijkt net zo goed te kunnen met slechts één mesje. ‘De set is inmiddels half zo groot als vroeger. Ik denk dat veel oogartsen op het eerste gezicht zouden denken dat er zaken missen! Bij orthopedie, waar ze ook standaard operatiesets hebben ingevoerd, is het verschil nog veel groter. In plaats van twaalf mandjes met gereedschappen gebruiken zij er nu nog maar twee.’

Standaardisatie
Deze vergaande standaardisatie doet denken aan autobedrijven zoals Scania. In dat bedrijf hebben ze elke handeling om een vrachtwagen te assembleren gestandaardiseerd. Bovendien zijn de handelingen opgesplitst in taken die binnen een bepaalde ‘takttijd’ zijn uit te voeren, zodat ze vloeiend op elkaar aansluiten. ‘Ook in de zorg kun je een heel eind komen met standaardisatie. Je hebt echter wel te maken met mensen, geen patiënt is hetzelfde. Alles daar omheen kun je echter wel zo veel mogelijk uniform maken. Dat is ook je basis om steeds verder te verbeteren.’

Door standaardisatie kon deze operatieset van orthopedie sterk worden verkleind. De foto toont de set voor en na.

Customer relationship management
Een ziekenhuis runnen als een bedrijf. Henk Veraart kwam daar al vroeg mee in aanraking. ‘Als agnio werkte ik in het eerste zelfstandige oogheelkundige behandelcentrum van Nederland. Als zelfstandige kliniek waren ze daar gewend om zo efficiënt mogelijk te werken, en de klant voorop te stellen: Customer Relationship Management. En dat betreft tegenwoordig niet alleen de contacten met de patiënt, maar ook met bijvoorbeeld de familie en de zorgverzekeraars.’

Veraart nam deze ervaring mee toen hij in 2002 als oogarts kwam werken in het St Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. ‘Daar waren aanvankelijk twee maatschappen oogheelkunde, die met elkaar concurreerden op slechts honderd vierkante meter poliruimte. Het was dan ook een logisch besluit om de maatschappen samen te voegen, dat gebeurde in 2004. We vonden dat een goed moment om onze koers te wijzigen. We zagen dat de omgeving veranderde, er kwam meer concurrentie en we wilden meer aan de weg gaan timmeren. Dat wilden we gaan doen door net zo flexibel, creatief en klantvriendelijk te worden als een zelfstandige kliniek. Lean noemden we dat toen echter nog niet.’ De resultaten bleven desondanks niet uit: het aantal geopereerde patiënten verdrievoudigde.

Stichting Lean in de zorg
Bij de stichting Lean in de Zorg (LidZ) hebben zich nu ongeveer 55 zorginstellingen aangesloten. LidZ heeft tot doel om kennisuitwisseling over procesverbetering tussen zorgprofessionals te bevorderen.  Henk Veraart (de oogarts uit het hoofdartikel) trad onlangs toe tot de raad van bestuur. ‘We organiseren diverse activiteiten’, vertelt hij. ‘Binnenkort is er bijvoorbeeld een trainingsdag bij het Learn-centrum van Nijenrode. En in juni gaan we naar Los Angeles voor de Lean Health Care Summit.’

Het feit dat tijdens die summit Amerikaanse ziekenhuizen worden bezocht zoals ThedaCare, Michigan University Hospital en Virginia Mason, betekent niet dat daar alles beter is. ‘We zien veel waar we van kunnen leren, maar het is ook zo dat Amerikanen zich goed weten te presenteren. Ze zijn beter in window dressing. Onlangs hoorde ik nog een bestuurder een presentatie houden over klantvriendelijkheid, maar die sloot ineens af met: "and then we charge the hell out of them". Dat voelde als een soort demasqué. Is dat laatste dan het ware gezicht van zo’n ziekenhuis, vraag je je af.’

Amerikaanse ziekenhuizen inspireren om Lean te worden. Hier een toepassing van 5S (orde en netheid) in de Mayo kliniek.

Van LidZ zijn geen adviesorganisaties lid. De onafhankelijkheid van de stichting is daardoor gewaarborgd, verzekert Veraart. ‘Achmea heeft goed werk verricht als initiator. Robert van Schagen treedt binnenkort uit het bestuur, maar Norbert Hoogers, de directeur van Achmea, blijft lid van de Raad van Toezicht. Op dit moment kijken we naar de invulling van de relatie tussen LidZ en de andere zorgverzekeraars.’

‘Daarnaast zijn we van plan om te gaan samenwerken met de VvAA, bekend van het blad Arts en Auto. Ook op andere manieren streven we naar een toenemende participatie van artsen, zodat alle medische disciplines vertegenwoordigd zijn. Sinds kort zit bijvoorbeeld ook Marja Ho-dac-Pannekeet in het bestuur van LidZ. Zij is het hoofd van de medische staf van het Zaans Medisch Centrum. Dat ziekenhuis maakt op dit moment furore op het gebied van Lean, door de inrichting van hun nieuwbouw uit te proberen in karton.’

Open-minded
In 2007 verscheen er een nieuwe innovatiemanager in het St Elisabeth ziekenhuis, Marc-Rouppe van der Voort¹. ‘In een wit overhemd en met een flip-over vertelde hij over de 14 basisprincipes van Lean, zoals beschreven door Jeffrey Liker in zijn boek The Toyota Way. Van der Voort had die principes vertaald naar de zorg, en vroeg mij om onze bedrijfsvoering daarmee te vergelijken. Ik was sceptisch: heel veel van die dingen deden wij eigenlijk al! Onze aanpak was, ook toen al, gebaseerd op betrokkenheid en creativiteit van de medewerkers. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het creëren van “scharrelruimte” om nieuwe werkwijzen uit te proberen.’

Leanificatie
Aanvankelijk vond Veraart het dan ook geen goed plan om nu ineens het label ‘Lean’ te gaan plakken op de reeds bestaande manier van werken binnen oogheelkunde. ‘Het leek me een vorm van window dressing, en ik was ervan overtuigd dat we het al heel goed deden. In mijn ogen kon zo’n label verdere ontplooiing slechts beperken. Maar later ontdekte ik dat Lean juist nog heel veel kon toevoegen. Ik zou iedereen daarom willen aanraden om open-minded te staan tegenover Lean. Je ego neemt evenredig af met het stijgen van je kennis, om het met Einstein te zeggen.’

V-team
Ook andere artsen in het St Elisabeth raakten enthousiast over Lean, waaronder neurochirurg Cees de Nie, orthopedisch chirurg Jacob Caron, en arts-microbioloog Peter Kabel. ‘De laatste twee artsen namen, samen met Marc-Rouppe, het inititiatief om een V-team te vormen. Dat multidiciplinaire team had tot doel om Lean thinking als een virus door het ziekenhuis te verspreiden. Andere teamleden waren neuroloog Peter Nijssen, pyschiater Joachim Tilanus, facilitair manager Ad van de Laar, zorggroepmanager Willem Wiegersma en ikzelf. Het V-team vormde het startpunt van de leanificatie van ons ziekenhuis.’

Het V-team dat het Lean-gedachtegoed verspreidde. Staand (vlnr):
Ad van de Laar, Peter Kabel, Peter Nijssen, Joachim Tilanus en Willem Wiegersma
Zittend (vlnr): Marc-Rouppe van der Voort, Jacob Caron en Henk Veraart.

Behandelstraat
Eén van de meest in het oog springende veranderingen bij oogheelkunde was de vorming van een behandelstraat voor cataract-chirurgie. Via value stream mapping werd daartoe het complete behandeltraject, van aanmelding van een patiënt tot de postoperatieve nazorg, in kaart gebracht. Meer dan honderd (!) verspillingen werden benoemd en verwijderd. ‘Het resultaat is een one stop shop voor staaroperaties. Als een patiënt nu binnenkomt en we komen tot de conclusie dat een staaroperatie het beste is, dan voeren we meteen de metingen uit om een nieuwe lens te maken. De patiënt hoeft daarna alleen terug te komen voor de operatie.’

Minder vaak het ziekenhuis bezoeken is niet alleen prettiger voor de patiënt, het is ook efficiënter. ‘De patiënt meldt zich immers slechts één keer bij de balie, je hebt maar één keer her risico op afzegging, en de patiënt maakt veel minder bewegingen door het ziekenhuis.’

In de vorm van spaghetti-diagrammen werden (gefilmde) loopbewegingen van zorgprofessionals in beeld gebracht en daarna verminderd. ‘Ik ben nu na een dag werken minder moe, maar mijn kans op obesitas is wel iets toegenomen’, grapt Veraart.

Toepassing van 5S: Rommel gaat weg, en noodzakelijke dingen krijgen een vaste plek

5S
Eén van de andere Lean tools die tot zichtbare verbeteringen leidde was 5S, zie de foto hierboven. 5S staat voor vijf principes die zorgen voor opgeruimde en overzichtelijke werkplekken. ‘Feitelijk betekent het niet meer dan rommel wegdoen en noodzakelijke dingen een vaste plek geven. In ons geval zorgde Bonnie Jansens, ons afdelingshoofd, voor schoonmaakspullen. Daarnaast regelde zij drank en borrelgarnituur. Vervolgens hielp iedereen, van doktersassistente tot oogarts, mee om overbodige zaken te verzamelen. Dat leverde maar liefst twee containers vol rommel op, waaronder een oude kerstboom! Je zag iedereen steeds enthousiaster worden. We konden uiteindelijk drie archiefkasten de deur uit doen.’

Lean tools, zoals in dit geval 5S, zijn soms handig om mee te starten. Je krijgt er meteen tastbare verbeteringen mee. ‘Lean is echter geen instrumentenkoffer om te verbeteren’, benadrukt Veraart. ‘De sleutel ligt in het ontsluiten en benutten van de kennis van de zorgprofessionals. Daarbij telt de mening van iedereen, van baliemedewerker tot arts.’

Verbeterborden werken goed, maar leidden slechts tot lokale optimalisatie als niet iedereen, dus ook de artsen, meehelpt om te verbeteren!

Multi-inzetbaar
Om de flexibiliteit te vergroten, zijn veel van de medewerkers bij oogheelkunde inmiddels multi-inzetbaar. ‘Vroeger waren ze bijvoorbeeld alleen doktersassistente, functie-onderzoeker of hielpen ze bij operaties. Dat betekende soms enorme piekbelastingen, terwijl het werk op andere momenten juist heel rustig was. Nu de medewerkers meerdere rollen kunnen vervullen, helpen ze elkaar en springen bij als dat nodig is, ook bij ziekte.’

Omdat het St Elisabeth nu al zeven jaar bezig is met Lean, ziet iedereen vanzelf de verspillingen. ‘In 2013 fuseerden we op bestuurlijk niveau met het TweeSteden Ziekenhuis. Daar zijn ze nog wat korter bezig met Lean. Het is leuk om te zien dat onze medewerkers daar meteen verbeteropties zien.’

Lean toepassen blijkt niet alleen goed voor de patiënt en het ziekenhuis, ook de zorgprofessionals varen er wel bij. ‘Ons ziekenhuis heeft inmiddels het laagste ziekenverzuim in Nederland, en binnen het ziekenhuis scoort oogheelkunde dan weer het beste. We zitten momenteel onder 1%.’

Zie ook: Lean thinking verspreidt zich als een virus door het St Elisabeth Ziekenhuis
Zie ook: Lean maakt St Elisabeth Ziekenhuis 'reactiever'

¹) Marc-Rouppe van der Voort werkt sinds 2013 als manager Lean en zorglogistiek in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein