Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Verder met Lean in de zorg
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: De slanke organisatie
Deel voorkaft Verder met Lean in de Zorg (1)“Verder met Lean in de zorg” toont state-of-the-art procesverbetering in ziekenhuizen
Lief verbeteren, mét een missie

Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofredacteur procesverbeteren.nl, 28-04-2015

Het boek “Verder met Lean in de zorg” bestaat uit een groot aantal losse artikelen, geschreven door zorgprofessionals uit diverse ziekenhuizen. Voor mensen die onbekend zijn met Lean is het lastig dat een rode draad ontbreekt. Voor de rest geeft het boek de state-of-the-art betreffende Lean in de curatieve zorg goed weer.

In de eerste jaren zijn ziekenhuizen vaak succesvol met Lean. Ze richten zich dan op snelle en direct tastbare successen met value stream mapping, verbeterborden en staande overleg-sessies. Daarna zie je echter stagnatie en rijst er twijfel: Is het nog wel leuk, waarom doet niet iedereen mee, is er voldoende aandacht voor menslievende zorg, en sluiten al die kleine verbeterinitiatieven eigenlijk wel aan bij onze missie?

Twee ziekenhuizen, beiden al bijna 10 jaar bezig met Lean, wisten dit verbeterplafond te doorbreken. Het St. Elisabeth Tweesteden ziekenhuis deed dit door de mate van ‘liefheid’ expliciet mee te nemen als verbeterdoel. Instituut Verbeeten ging nog een stapje verder en koppelde de lokale verbeterdoelen aan een hogere missie. De zorgprofessionals kunnen daar dan gericht aan gaan bijdragen, en ze weten waarom ze dit doen. Hun betrokkenheid wordt nog verder verhoogd doordat er ook een feedback-systeem is: Problemen die de zorgprofessionals niet zelf kunnen oplossen worden geëscaleerd naar hogere managementniveaus.

Algehele conclusie: Verbeteren in de zorg die je niet zomaar, je doet het ‘lief’ én met een missie!

Het boek “Verder met Lean in de zorg”, een vervolg op een deel 1 en een deel 2, begint in mijn ogen een beetje taai, met een patiëntcasus. Die laat zien hoe complex de behandelstappen zijn bij chemotherapie.

Voorkaft Verder met Lean in de zorgVervolgens wordt er dan geen directe link gelegd met continu verbeteren. Liever had ik gezien hoeveel efficiënter en prettiger voor deze patiënt dit traject had gekund! Bijvoorbeeld dankzij verbeterde processen in de ziekenhuizen die in verdere hoofdstukken aan bod komen.

Praktijkcases
Naarmate je verder leest wordt het boek steeds interessanter. Er staan namelijk veel goede praktijkcases in. Wie niet bekend is met Lean kan niettemin beter eerst een inleiding daarover lezen. Het boek bevat namelijk geen uitgebreide introductie, én er is geen rode draad.

Een groot aantal losstaande artikelen laat zien wat er zoal op het vlak van Lean gebeurt in diverse Nederlandse ziekenhuizen. Sommige zijn nog maar één of twee jaar bezig met Lean, andere zijn er al bijna tien jaar aan de slag. Hierdoor krijg je een goed beeld van de state-of-art. Bovendien kunnen Lean beginners mooi zien waarmee ze op welk moment te maken kunnen krijgen. Je hoeft natuurlijk niet meteen alles te lezen. Je kunt prima beginnen met de artikelen die het beste aansluiten bij hetgeen er op dit moment in jouw zorginstelling speelt.


Snelle resultaten
Bijna alle ziekenhuizen startten hun Lean-reis met value stream mapping. Voor één bepaalde behandeling wordt dan in kaart gebracht welke stappen waarde toevoegen voor de patiënt en welke niet.

Het doel is snelle en tastbare resultaten, om te laten zien dat Lean ‘werkt’. Kort daarna worden vaak de bekende verbeterborden geïntroduceerd, en de daarbij passende dagelijkse korte startbijeenkomsten. Het doel van dergelijke ‘sta-sessies’: problemen boven water krijgen, het vliegwiel van verbetering gaande houden, en de ‘waardestroom’ steeds verder verbeteren.

Wisseltijd verkorten
Elk Lean-traject is weer anders. Daarom bevatten ook verhalen vanuit ziekenhuizen die nog maar kort bezig zijn met Lean nieuwe aspecten. Het St Jansdal in Harderwijk verbeterde bijvoorbeeld de benuttingsgraad van een MRI-scanner. Ze deden dat onder meer door de ‘wisseltijd’ van patiënten te verkorten van 18 naar 14 minuten. Bij mijn weten is dat dit eerste SMED-traject  - feitelijk gaat het immers om omsteltijdreductie - in ziekenhuizen in Nederland!

Het VUmc – vijf jaar aan de slag met Lean – verbeterde met value stream mapping het proces van bestelling tot aanvullen van voorraden geneesmiddelen. Hierbij gaat het om geneesmiddelen die de apotheek zelf bereidt. Eén van de ‘verspillingen’ die aan het licht kwam was het grote aantal telefoontjes over de status.

Het Zaans Medisch Centrum ontwierp een Lean ziekenhuis, door te testen met afdelingen gebouwd in karton
Eén van de leukste cases in het boek: Het Zaans Medisch Centrum ontwierp een Lean ziekenhuis, waar de patiënten en hulpmiddelen gemiddeld het beste doorheen ‘stromen’.
Hiertoe werd uitgebreid geëxperimenteerd met mock-ups, afdelingen gebouwd in karton.


Cytostatica
Het AMC verbeterde een soortgelijk proces: het voorschrijven, bereiden en toedienen van cytostatica. Dit proces is nog uitdagender, want elke patiënt krijgt cytostatica op maat. Op voorraad produceren is er dus niet bij. Vooruit werken ook niet: als een patiënt zich niet goed voelt, wordt de behandeling uitgesteld. 

Marc Rouppe van der VoortTitel: Verder met Lean in de Zorg
Subtitel: Naar de kern van de zaak

Redactie (tevens auteurs van enkele artikelen):
- Jos Benders, gasthoogleraar Katholieke Universiteit Leuven
- Marc Rouppe van der Voort, manager Lean en zorglogistiek St Antonius Ziekenhuis Utrecht-Nieuwegein,
   en tot 2013 innovatiemanager in het St Elisabeth Tweestedenziekenhuis.

Overige informatie: Uitgever: Stichting Lean in de Zorg / Boom  Lemma Uitgevers, 204 pagina’s, 2014.

Pro’s en con’s:

+ Je krijgt via de vele cases een goed, gevarieerd en praktisch beeld van wat je in de eerste ‘Lean-jaren’ in een ziekenhuis te wachten staat en wat er veel later nodig is.
+ Er staan verhalen vanuit verschillende ziekenhuizen in, zodat je een goed beeld krijgt van wat er op dit moment op het gebied van Lean in Nederland gebeurt.
- Het boek heeft geen rode draad, het zijn losse artikelen van diverse auteurs.

Te bestellen bij:
Via website Boom Lemma uitgeverij

Opmerking:
Dit boek is een vervolg op twee eerdere boeken, Lean Denken en Doen in de Zorg (2010) en Lean in de Zorg (2012).


Plafond
Meer flow in het werk is - en blijft - letterlijk en figuurlijk het doel bij de toepassing van Lean. Cruciaal is dat er niet primair op besparingen wordt gefocust, maar op betere en efficiëntere zorg. De resultaatgerichte en ‘technische’ aanpak die de ziekenhuizen in het begin toepassen, levert aanvankelijk best goede resultaten op. Na enkele jaren zie je echter een stagnatie. Er wordt een soort plafond bereikt, en de onvrede neemt toe.

Hieronder een aantal signalen daarvan die ik oppikte uit het boek, en die ik aanvulde met de ervaringen uit het grote aantal zorgcases op deze website:

  • De verbeterinitiatieven sluiten niet op heldere wijze aan bij de missie. De vraag rijst daardoor: Waarom doen we dit eigenlijk?
  • Er is weinig aandacht voor afdelingsoverschrijdend en instellingsoverschrijdend verbeteren.
  • Initiatief van ‘bottom-up’ blijft beperkt. Niet iedereen doet enthousiast mee.
  • De procesverbetering wordt als te ‘klinisch’ ervaren. Waardering voor het geven van ‘warmte aan de patiënt’ ontbreekt, evenals feedback van de patiënten. Is het nog wel leuk?
  • Ook de invulling van Lean zelf is te klinisch. Er is te veel focus op het inzetten van tools zoals value stream mapping, terwijl die geen doel zijn maar slechts een middel.
  • Er bestaat geen systeem om probleemoplossing en competentie-ontwikkeling te stimuleren.
  • Er bestaat geen systeem voor het opvolgen van problemen, die de mogelijkheden van de werkvloer te boven gaan.
Jos BendersJos Benders reageert op de boekbespreking, en pleit voor sociotechnische structuurbouw
Weer een stapje verder

Met dit soort besprekingen komen we verder. Van Ede signaleert immers, in aanvulling op ons slothoofdstuk, een aantal verbeterpunten bij de ontwikkeling van lean in de zorg. Met reden zijn we destijds begonnen ‘voor de praktijk, door de praktijk’: de kans dat theoretische betogen de werkvloer bereiken is immers klein. Veel werkvloeren zijn inmiddels bereikt, en de opgedane ervaringen geven aanleiding tot reflectie. En die is gebaat bij een frisse blik, zoals die van Jaap van Ede.

De weg vooruit kan echter niet alleen aan de praktijk inspiratie ontlenen. Ohno, het genie achter de ontwikkeling van het Toyota Productie Systeem, probeerde de problemen die hij tegen kwam, op te lossen met inzichten uit vele bronnen, zowel boeken als bedrijven. Diezelfde aanpak is bij lean in de zorg vereist. Theoretisch is daarbij onderbelicht dat “lean” voortkomt uit de wereld van de repetitieve productie: grote aantallen gelijksoortige producten maken. Daarbij is in de regel sprake van één dominante stroom. Value Stream Mapping is dan (relatief) gemakkelijk. Veel lastiger wordt het als er meerdere stromen zijn, zoals in de meeste ziekenhuizen en tegenwoordig ook de meeste fabrieken.
VSM is dan nog steeds nuttig, maar het verbeteren van de ene stroom kan leiden tot verslechteringen in andere stromen. Dan is een visie nodig hoe die stromen bij elkaar passen, dus een visie op organisatie-ontwerp.

De theorie daarvoor is er ook: sociotechnische structuurbouw. Vanuit een eigen visie op (1) welke zorgdiensten men voor wie wil leveren en (2) wat men onder kwaliteit van de zorg verstaat, kan een structuur voor de gehele zorgorganisatie worden ontworpen. Zo’n werkvloer-overstijgende optiek is volgens mij de volgende grote uitdaging voor lean in de zorg.


Lief verbeteren
Lean gaat niet alleen om het bereiken van direct tastbare resultaten. De ontwikkeling van de mensen en de organisatie is minstens even belangrijk, als je het verbeterplafond na het plukken van het laaghangende fruit wilt doorbreken.

Van de in het boekje besproken ziekenhuizen lopen er wat dat betreft twee voorop, om verschillende redenen. Ten eerste het St Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg, Waalwijk en Oisterwijk. De locatie St Elisabeth is inmiddels 9 jaar bezig met Lean. Hun aanpak springt eruit vanwege de manier waarop ze die combineren met wat zij ‘lief’ noemen. Lean betekent zoveel mogelijk waarde voor de patiënt creëren op een zo efficiënt mogelijke manier, en daartoe alle talent uit de organisatie benutten. Je zou dus kunnen zeggen dat ‘aardig zijn voor de patiënt’ en respectvol omgaan met de zorgprofessionals, vanzelf al is ingebakken in het verbeterprogramma.

Er is echter veel voor te zeggen om ‘lief verbeteren’ expliciet te benoemen als critical to quality. Al was het alleen maar

omdat zorgverzekeraars hier niet voor betalen. Overigens, maar dat terzijde, is het ongetwijfeld zo dat patiënten in een aardige omgeving sneller zullen opknappen. Marc Rouppe van der Voort en Jos Benders, de eindredacteuren van het boek, pleiten er voor om in verbeterdoelen expliciet het voordeel daarvan voor de patiënt te benoemen. Dus niet ‘een kortere doorlooptijd’ als doel, maar bijvoorbeeld ‘een kortere doorlooptijd, zodat patiënten sneller geholpen worden en minder onzekerheid en angst ervaren.’

Continu verbeteren in de zorg
In de zorgsector worden verschillende proces-verbeter-methoden toegepast. Dit varieert van Lean, waarvan de zorgpad-methode een afgeleide is, tot Lean Six Sigma en de Theory of Constraints (TOC). Via het keuzemenu hieronder vindt u meerdere cases!


Kleine goedheid
Er moet ook ruimte blijven voor interpersoonlijk contact. Dit kan in geen enkel protocol kan worden vervat. In het boek wordt dit de ‘kleine goedheid’ genoemd. Anders gezegd: efficiency en standaardprotocollen mogen nooit zo dwingend worden, dat het doel van de organisatie uit het zicht verdwijnt.

Een soort van professionele ongehoorzaamheid moet mogelijk zijn, wanneer de regels tekortschieten. Soms lijkt niet de missie, maar het systeem leidend te worden. Tegenwoordig kan het gebeuren dat u in een ziekenhuis een specialist bezoekt en een vraag stelt over een andere klacht dan waar u oorspronkelijk voor kwam, maar die wel binnen hetzelfde specialisme valt. Dan kan het antwoord zijn: ‘Dit past niet in de aangevraagde Diagnose-Behandel-Combinatie. Daarvoor moet u opnieuw een verwijzing van de huisarts vragen’. Niet efficiënt én niet lief voor de patiënt lijkt me.

Terug naar het St Elisabeth: Hoe vullen zij ‘lief zijn’ daar in? Jacob Caron, orthopedisch chirurg en één van de Lean-voortrekkers van het eerste uur, schreef hierover voor het boek een artikel, samen met verpleeg- en bestuurskundige Marcel Boonen. Zij vertellen hoe ze patiënten betrekken bij het uitvoeren van Kaizens - korte en stapsgewijze verbeteringen. Vóór dat gebeurde stagneerde de invoering van Lean, omdat het verbeterprogramma onvoldoende aansloot bij de motivatie van de medewerkers. De Lean trajecten werden ervaren als ‘kille en industriële pogingen’ om zorgprocessen te verbeteren!

Deel voorkaft Verder met Lean in de Zorg (2)
Een deel van de voorkaft van “Verder met Lean in de zorg”


Gemba-wandelingen
Daarom werd een nieuwe aanpak ontwikkeld, ervan uitgaande dat goede zorg alleen kan worden geleverd als de zorgprofessional een ‘oprecht aandachtige relatie’ aangaat met de patiënt. Go to the Gemba oftewel ‘plaats waar het gebeurt’ is een Lean-term die aangeeft dat managers frequent de werkvloer moeten bezoeken. Deze Gemba-wandelingen worden sinds kort ook samen met patiënten en hun familie uitgevoerd.

Verbeteren met een missie
In het St Elisabeth werd ‘lief’ pas als overkoepelend verbeterdoel toegevoegd, nadat de invoering van Lean stagneerde. Ook in het tweede ziekenhuis dat vooroploopt in het boek, Instituut Verbeeten, werden strategische aspecten pas aan de verbeterdoelen toegevoegd nadat de weerstand tegen Lean toenam. Steven Leenheer, directeur Lean, en Thed Naber, directeur bedrijfsvoering leggen uit hoe zij daarmee een ‘succesvolle ondergang’ van Lean voorkwamen!

Verbeeten is een gespecialiseerd centrum voor radiotherapie. Hierdoor is het voor hen gemakkelijker om een overkoepelende Lean-missie te definiëren dan voor een algemeen ziekenhuis. Bij Verbeeten omvat de missie het volgende: patiënten vandaag zien en morgen bestralen met behulp van de nieuwste behandelmogelijkheden, en met een zo prettig mogelijke ervaring voor de patiënt. Daarnaast is het de bedoeling dat de zorgprofessionals steeds betere ‘probleemoplossers’ worden.

Why improve?
Deze missie wordt vertaald (gecascadeerd) naar lokale verbeterdoelen op de werkvloer. De zorgprofessionals weten daardoor op welke verbeterinitiatieven zij de focus moeten leggen en waarom. Iedereen verbetert nu dus met een missie! Het ‘why improve?’ van de medewerkers is immers altijd verbonden met het ‘why improve?’ van de organisatie. Dit is Lean zoals het bedoeld is, zou je zeggen. Niet zomaar alle dingen op verbeterborden plaatsen en verbeteren, maar gericht toewerken naar een heilige graal, een True North.

Er is ook een feedback-systeem. Problemen die zorgprofessionals niet zelf kunnen oplossen, worden geëscaleerd naar ‘boven’. Het oplossen van die problemen kan dan vervolgens weer deel gaan uitmaken van de strategie. Hiermee lijkt Verbeeten het ‘systeem voor probleemoplossing’, zoals dat functioneert binnen echte Lean-bedrijven zoals vrachtwagenbouwer Scania, te hebben gekopieerd.

Karton
In het boek staan twee bijzondere cases, die ik nog even kort onder de aandacht wil brengen. De eerste is de Lean huisartsenpraktijk van Ulrich Schultz, waarover wij al eerder op deze website berichtten.

De tweede bijzondere case betreft de nieuwbouw van het Zaans Medisch Centrum. Dit ziekenhuis is sinds 2010 actief met Lean Six Sigma. Innovatiemanager Hannelore Schouten, projectadviseur Fréderique Simons en internist-nefroloog / medisch stafvoorzitter Marja Ho-dac vertellen over het nieuwbouwproject ‘Lean in het fundament’. Interessant hierbij is, hoe het nieuwe ziekenhuis zodanig werd ontworpen, dat de patiënten er gemiddeld het beste doorheen ‘stromen’ en de zorgprofessionals gemiddeld zo gemakkelijk mogelijk kunnen werken. Hiertoe werden veel afdelingen eerst als mock-up in karton gebouwd, zodat bewegingen van patiënten, zorgmedewerkers en zelfs apparatuur (denk bijvoorbeeld aan bedden die een bocht moeten kunnen maken) konden worden gesimuleerd.

Eén en ander is ingewikkelder dan het misschien lijkt: de crux zit hem in het gemiddeld realiseren van de beste doorstroming. Je brengt daartoe eerst de meest frequent afgelegde trajecten van de patiënten door het ziekenhuis in kaart en probeert daarna hierbij een optimaal gebouw te ontwerpen. Alsof de NS, uitgaande van de gemiddelde reisbewegingen, hun spoornetwerk opnieuw zou mogen aanleggen!


Login om dit artikel uit te lezen!
Een paar citaten uit het vervolg:
‘Een soort van professionele ongehoorzaamheid is mogelijk, wanneer regels tekortschieten...’
‘Gemba-wandelingen worden ook samen met patiënten uitgevoerd...’
‘Het nieuwe ziekenhuis werd zodanig ontworpen, dat de patiënten er gemiddeld het beste doorheen stromen...’


Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Alle (vakblad)artikelen en unieke business cases voortaan meteen volledig lezen
  2. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  3. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen
Meer dan 3600 professionals gingen u reeds voor, lees desgewenst enkele aanbevelingen.


Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Verder_met_lean_in_de_zorg.php