10-15% beddencapaciteit vrijgespeeld na Lean project

Na een Lean-analyse startte het Martini Ziekenhuis, in navolging van Medisch Spectrum Twente, St Antonius Ziekenhuis en OLVG, met Opnemen zonder Bed. Patiënten liggen daarbij voorafgaand aan hun operatie niet meer op een verpleegafdeling, maar worden opgevangen in een huiselijke Lounge, dicht in de buurt waar later de zorgwaarde wordt toegevoegd (de OK).

Als gevolg van dit Opnemen zonder Bed wordt in het Martini maar liefst 10-15% beddencapaciteit vrijgespeeld. Het lijkt een kleine verandering, maar die raakt een groot aantal van de 3000 ziekenhuismedewerkers!

Traditioneel ga je, als je een operatie moet ondergaan, na je opname meteen een bed in. Vaak zijn de medische voorbereidingen echter gering. Verder lig je dan hulpeloos in operatiekleding anderhalf uur te wachten, totdat de OK een seintje geeft dat je mag komen. Daar word je dan, via een vaak ellenlange route, naartoe gereden.

Onlogisch, deze voortijdige kluistering aan bed. Het is zelfs ongezond. Je voelt je meteen patiënt, en als je maar lang genoeg ligt wordt je dat ook.

Traditionele proces
De stappen in het traditionele opnameproces zijn:

1. Intake(gesprek) op een verpleegafdeling.
2. Je kleedt je uit en trekt operatiekleding aan. Je gewone kleren en andere spullen gaan in een kast, en je gaat vervolgens circa twee uur in bed liggen. Logistiek gezien is deze wachttijd de eerste buffer voor de OK. Om de capaciteit van deze bottleneck optimaal te benutten, is er een wachtrij van bedlegerige patiënten,
3. Er worden op de verpleegafdeling soms enige voorbereidende handelingen uitgevoerd, en soms medicatie gegeven.
4. Zodra de OK aangeeft dat je mag komen wordt je daar naartoe gereden, die rit lijkt vaak eindeloos!
5. Je komt aan bij de zogenaamde holding, pal naast de OK. Hier worden nog een aantal noodzakelijke voorbereidingen getroffen, zoals het aanleggen van een infuus. Daarna is er opnieuw een wachttijd, tussen 5 en 20 minuten. Logistiek gezien is een wachtende patiënt in de holding een tweede en kleinere buffer (van één stuks) voor de OK.
6. De operatie wordt uitgevoerd
7. .Via de recovery (ook wel verkoever- of uitslaapruimte genoemd) of mogelijk de intensive care ga je, in hetzelfde bed als waarmee je aankwam bij de OK, terug naar je oorspronkelijke plek op de verpleegafdeling.

Gezien door een Lean bril zijn alle wachttijden in dit opnameproces verspilling. Die tijdbuffers voegen geen zorgwaarde toe, én ze nemen zorgcapaciteit in beslag. Ook het transport, het rijden van een patiënt in een bed naar de OK via veel gangen en liften, voegt geen zorgwaarde toe.

True North
Het is een misverstand dat een Lean (dus letterlijk bufferarm) proces geen buffers nodig heeft. Enkel onnodige buffers zijn taboe.De hamvraag is daarom: zijn de buffers in het traditionele opname proces echt nodig. Zoals straks zal blijken is het antwoord nee.

Enkele weken geleden moest ik zelf naar het Martini Ziekenhuis, voor een MRI-scan van een onwillige knie. Ik meldde me ter plekke aan, kleedde me uit, en trok speciale kleding aan. Hierna werd ik in no time in het apparaat gelegd, en stond voor ik het wist weer buiten. Nul wachttijd! Sterker nog: hoewel ik te vroeg was, kon ik meteen terecht!

Nu is een MRI-scan natuurlijk wel even iets anders dan een operatie. Toch blijft ook dan de True North waar je naar streeft bij Lean: nul wachttijden, nul transport, en nul overbodige handelingen.

Laat ik even aannemen dat je niet te ziek bent om te lopen, dat er geen acute gezondheidsrisico’s zijn, en dat er geen voorbereidende medische ingrepen nodig zijn waarvoor je in bed moet liggen. Dan zou je, net zoals bij die MRI, je als patiënt meteen kunnen aanmelden bij de OK. Daar wordt je dan voorbereid, krijg je operatiekleding aan, en hup op de operatietafel!

Mogelijk kan je bij eenvoudige operaties, zoals een meniscus-behandeling van een knie, na de recovery (uitslaapruimte) daarna zelfs wel meteen naar huis! Je moet natuurlijk eerst nog wel (liggend) bijkomen van de narcose, en bij een ruggenprik moet ook het gevoel in je benen weer terug komen. Het is echter onlogisch om je daarvoor naar een verpleegafdeling ver weg te brengen. Hiervoor zou een kleine ligruimte naast de OK volstaan..

Meest Lean proces
Het meest Lean opnameproces ziet er in mijn ogen zo uit:  

1. Intake(gesprek) vlakbij de OK
2. Op de holding krijg je OK-kleding, en er worden voorbereidende handelingen uitgevoerd.
3. Je loopt de OK in, gaat op de tafel liggen en de operatie wordt uitgevoerd.
4. Je gaat ná de operatie voor het eerst in een regulier bed.
5. Vervolgens ga je in dat bed naar de recovery. Hierna ga je naar huis, óf naar een verpleegafdeling. Dit kan ook een plek in een woon-zorg centrum of revalidatie-oord zijn.

Het bovenstaande is het proces waar je op uitkomt als je (extreem) Lean denkt, en een value stream map voor het opnameproces maakt.

Het extreem bufferarme opnameproces is een stip aan de horizon, die nooit helemaal kan worden bereikt. Eén voorbeeld: wat als er een compleet operatieteam klaar staat en de patiënt komt niet of te laat opdagen? Dan kun je niet, wat bij een MRI-scanner wel kan, iemand anders laten voorgaan. Dit verklaart de best wel grote buffers in het traditionele opname-proces, voorafgaand aan de OK. Je ligt circa 1,5 uur in een bed te wachten op de verpleegafdeling en later nog 5 tot 20 minuten op de holding naast de OK.

Opnemen zonder Bed - Een patiënt krijgt uitleg in de Opname Lounge, een soort luxe wachtkamer voor de operatie  (foto: Martini Ziekenhuis)

Opname Lounge
Tijdbuffers blijven dus voorlopig onontbeerlijk. Wat echter wél kan, is de eerste en grootste buffer zodanig inrichten dat die niet ook nog eens zorgcapaciteit verbruikt. Bedlegerige patiënten op de verpleegafdelingen worden daartoe vervangen door een rij van wachtende patiënten in een zogenaamde Opname Lounge. Het gaat dan om patiënten zittend in een luxe wachtkamer, in plaats van liggend in bed.

Opname via een lounge, formeel noemt het Martini Ziekenhuis het Opnemen zonder bed (OzB), is ook prettiger voor de patiënten. Zij kunnen op de Opname Lounge een boek lezen, op een tablet dingen bekijken, of zelfs een wandelingetje maken in de binnentuin van het ziekenhuis.

Het is voorlopig nog niet zo dat je bij OzB korter wacht op de OK. Het duurt nog steeds circa 2 uur totdat je op de operatietafel ligt. Wel is het de bedoeling om die tijd in de komende maand met een half uur terug te brengen.

Wachttijd
Op de wachttijd na, is 60 tot 70% van de patiënten tevreden over de Opname Lounge van het Martini.

Dat het geen 100% is, snap ik wel. Voor de patiënt zijn er namelijk ook nadelen. Je kunt je bijvoorbeeld niet rustig van te voren uitkleden en installeren op een afdelingskamer. In plaats daarvan ga je nu met een minimum aan bagage via de lounge direct naar de OK, waar je persoonlijke spullen dan in een zak gaan. Al het overige moet een partner, vriend of familielid later brengen naar de verpleegafdeling waar je na de operatie heen gaat. De verpleegkundigen zijn daar dan ook nog vreemd voor je.

Hoe Opnemen zonder Bed (OzB) nu in het Martini ziekenhuis precies gaat, leggen Douwe Olthoff (unit hoofd anesthesie), Monique de Lange (unit hoofd Opname Lounge), Jan Deroose (chirurg), Wouter Loef (manager perioperatieve zorg), Nadine Kuil (opname verpleegkundige), Suzanne Kars (voormalig projectleider OzB) en Ruud van der Zande (huidig projectleider OzB en Black Belt Lean Six Sigma) uit.

Webinar
Zij deden dit in een webinar van het Lean in de Zorg (Lidz) netwerk. Deze webinar was ook toegankelijk voor niet-Lidz leden. Het was aangekondigd als Gemba-walk, een kijkje op de werkvloer dus. Dat viel echter een beetje tegen: iedereen zat achter een tafel! Een (fictieve) patiënt volgen bij een opname was leuker geweest. Daar is wel een goede video van beschikbaar op Youtube. 

Opnemen zonder Bed bleek er als volgt uit te zien:

1. Intake(gesprek) en checklist in de Opname Lounge, dit is een soort luxe wachtkamer vlakbij de OK’s. Patiënten krijgen in de Lounge een polsbandje, maar zijn na de intake verder vrij om te gaan en staan. Wel is soms bloed prikken nodig. Als patiënt mag je slechts een minimale hoeveelheid dingen bij je hebben, en daar hoort geen pyjama bij!
2. Er worden, vaak beperkte, voorbereidende handelingen uitgevoerd. Bijvoorbeeld het geven van pré-medicatie, indien nodig.
3. Zodra de OK aangeeft dat je mag komen, loop je een meter of tien naar de daarnaast gelegen holding. Daar kleed je je uit, krijg je een bed en operatiekleding. Je gewone kleding gaat in een tas, die aan je bed wordt gehangen. Een infuus wordt aangelegd, en andere noodzakelijk medische handelingen uitgevoerd.
   Er is een groep patiënten die zelfs op de holding nog niet in een bed gaat. Zij lopen vanaf daar zelf naar de OK, en dan zelf op de operatietafel liggen!
4. Na vijf tot twintig minuten ga je vanuit de mini-buffer, die de holding logistiek gezien is, naar de OK.
5. De operatie wordt uitgevoerd. Heb je nog geen bed dan krijg je dit direct daarna.
6. Hierna ga je in dat bed via de recovery naar de intensive care of een verpleegafdeling. In het laatste geval brengt je partner, een familielid of vriend je daar extra spullen zoals een pyjama etc.

Omdat de patiëntbuffers voor de OK ook bij OzB blijven bestaan, is de doorlooptijd niet of nauwelijks korter. De belangrijkste winst is, dat patiënten niet meer twee uur voor hun operatie een bed op een verpleegafdeling bezet houden. Ook neemt de piekbelasting op de verpleegafdelingen af in de ochtend. Dat is het moment waarop de meeste mensen worden opgenomen, zodat een deel van hen nog dezelfde dag naar huis kan.

Een patiënt arriveert lopend bij de holding van de OK, en gaat daar pas (na omkleden) een bed in of zelfs direct op de operatietafel   (foto: Martini Ziekenhuis)

Capaciteit
Volgens het Martini Ziekenhuis komt er door OzB gemiddeld 10-15% beddencapaciteit vrij. Dat lijkt op het eerste gezicht heel veel.

De winst blijkt echter groter dan de twee uur uitgespaarde ligtijd voorafgaand aan een operatie. Als je een bed op een verpleegafdeling vergelijkt met een hotelkamer, dan check je daar in de oude situatie meteen in. In de hele periode daarna, dus inclusief de operatieduur, kan iemand anders jouw bedplek dan dus niet gebruiken!

Zonder ligplek?
Hierdoor rijst de vraag of ook een ándere oplossing mogelijk is. Die zal ik hier Opnemen zonder Ligplek (OzL) noemen. OzL staat dan voor traditioneel opnemen op een verpleegafdeling mét bed, maar zónder dat je daarbij meteen een vaste ligplek krijgt toebedeeld. Je spullen doe je dan in een (eigen) (rol)koffer. Zo neem je, net als bij OzB, geen ruimte in op de verpleegafdeling in de tijd dat je wordt geopereerd en uitslaapt op de recovery. Je ligt in tegenstelling met OzB dan nog wel circa 1,5 uur onnodig in bed voorafgaand aan je operatie. Daar staat echter tegenover dat je meteen kennis kunt maken met de verpleegkundigen, en je hebt alle tijd om je uit te kleden. Voor de verpleegkundigen en artsen heeft OzL ten opzichte van OzB het voordeel dat de logistieke veranderingen minimaal zijn, en dat alle patiënten hetzelfde kunnen worden behandeld.   

Het blijkt echter minder eenvoudig dan het lijkt, een nog betere oplossing verzinnen dan OzB! ‘Bij OzL zoals jij voorstelt heb je op elke verpleegafdeling een extra ruimte nodig, waar een patiënt zich om kan kleden en in een bed stappen’, reageert OzB-projectleider Ruud van der Zande.

Gemba
Mijn suggestie had ik makkelijk uit het artikel kunnen verwijderen, maar liet ik staan om de creativiteit van anderen aan te wakkeren. Ook is het een goed voorbeeld van wat er gebeurt, als je een oplossing achter je bureau bedenkt. Was ik naar de Gemba gegaan, Lean-jargon voor de plek waar het werk wordt gedaan, dan had ik direct het probleem met Opnemen zonder Ligplek gezien!

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Willekeurige adverteerder Lean, ontdek hoe zij het gedachtegoed op deze website toepassen:

LeanENT

LeanENT bestaat uit een elftal zeer enthousiaste, betrokken en bedreven consultants. Wij begeleiden sinds 2003 organisaties bij de implementatie van Lean. Door onze ambitie om de beste Lean consultants ter wereld te zijn, zijn wij in staat om, samen met medewerkers, organisaties in beweging te brengen én te houden.

De LeanENT verbetermethodiek is gebaseerd op ruim 14 jaar praktijkervaring binnen de industrie, de zorg, de publieke sector en de bouw. Wij dagen mensen uit om inventief én effectief hun eigen werkprocessen te verbeteren. Véél meer doen met véél minder inspanning en héél véél enthousiasme. Mensen bewegen tot resultaten dat is de kern van onze aanpak.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Impact
Van mijn fictieve OzL-oplossing terug naar Opnemen zonder Bed (OzB). De verandering lijkt ook bij OzB klein, maar de impact bleek groot.

Ten eerste moet worden geselecteerd welke patiënten voor de Opname Lounge in aanmerking komen. Het gaat om ongeveer 80% van de planbare operaties. Dat zijn ongeveer 50 mensen per dag. Tijdelijk zijn het er veel minder door de afgeschaalde zorg, te wijten aan Corona.

Niet in aanmerking voor OzB komen 85-plussers en kinderen. Je moet ook mentaal en fysiek zelfredzaam zijn, rollators en rolstoelen zijn al een uitdaging. Ook als voorbereidende handelingen nodig zijn waarvoor je beter in een bed kunt liggen, kom je niet in aanmerking.

Een nadeel van OzB is, dat de verpleegkundigen op de afdeling ‘hun’ patiënt niet zien voor de operatie. Je kunt dan lastiger beoordelen hoe iemand uit een operatie komt. Ook de privacy is een uitdaging. Die heb je op een verpleegkamer weliswaar ook niet, maar in een lounge luisteren er veel meer mensen mee. Patiënten gaven in een enquête aan dat ze dit vervelend vinden. Daarom wordt er nu een ruimte ingericht voor vertrouwelijke(r) communicatie.

Het Martini ziekenhuis past naast Lean ook Value-Based Healthcare toe als True North

Uitdaging
Logistiek gezien bleek het de grootste uitdaging, om bedden op tijd beschikbaar te houden op de holding. Vroeger kreeg je meteen een bed op een verpleegafdeling en dat hield je totdat je vanaf diezelfde verpleegafdeling werd ontslagen. Daarna werd het opgemaakt voor de volgende patiënt.

Bij OzB moet jouw bed na je ontslag leeg naar de holding worden teruggebracht. ‘Dit gaat als volgt’, verklaart Van der Zande. ‘Op de holding is er een buffer van maximaal tien bedden. Nieuwe patiënten krijgen één van die bedden en gaan daarop naar de OK en later naar de verpleegafdeling. Bij ontslag van een patiënt wordt het bed op de afdeling schoongemaakt. Een verpleegkundige neemt dan het lege bed mee terug naar de holding, als daar een nieuwe patiënt wordt opgehaald. Het probleem is nu dat er soms al eerder schone bedden op de holding nodig zijn, zonder dat je daar patiënten kunt ophalen uit de uitslaapruimte. De beddenbuffer is dan geheel verbruikt’.  

Belangrijke les
Voorafgaand aan de start van Opnemen zonder bed (OzB) werd door het Martini Ziekenhuis een uitgebreide risicoanalyse gedaan. Daarna werd droog geoefend, gevolgd door een pilot.

‘Medisch specialisten mochten zelf de criteria opstellen voor wie in aanmerking komt voor opname via de lounge’, vertelt Ruud van der Zande. ‘We waren bang dat dit tot veel uitsluitingen zou leiden. Er vielen echter maar weinig patiënten af, op heel logische gronden.’

Hoewel de verandering in het opnameproces eigenlijk niet zo heel groot is, raakte dit het werk van veel van de 3000 medewerkers in het ziekenhuis. ‘Iedereen betrekken en méénemen was daarom heel belangrijk.’

Gewoon starten
‘Een andere belangrijke les is, dat zo’n nieuw proces weliswaar veilig én goed moet zijn voordat je het invoert, maar dat is niet hetzelfde als perfect. Op een gegeven moment bleven we maar discussiëren over details. Het is dan beter om gewoon te starten, en het proces gaandeweg te optimaliseren.’

‘Een bijkomende valkuil bleek, dat mensen een waslijst van ándere verbeteropties inbrachten, zoals gewijzigde patiëntendossiers. Dat zijn vaak goede ideeën die dingen oplossen waar mensen zich aan ergeren. Prachtig voor de toekomst, maar we hebben er bij dit project bewust voor gekozen om enkel te focussen op de nieuwe manier van opnemen.’

> Zie ook: Elf uitdagingen rond Value-Based HealthCare (n.a.v. evaluatie Santeon Groep)