Beter én sneller voor artsen & patiënten

In ziekenhuizen zijn het bijna altijd verpleegkundigen die aan de slag gaan met Lean Six Sigma. Artsen passen die verbetermethode maar zelden toe. Toch ‘werkt’ Lean Six Sigma ook in hún geval. Dat toont Paulien Hoefsmit, zelf arts, overtuigend aan in haar proefschrift, waarmee zij op 12 februari promoveerde! Ze bespreekt succesvolle projecten in Amsterdam UMC (AUMC) en Maastricht UMC.

‘Hartteams’ in het AUMC verbeterden bijvoorbeeld de bespreking die aan een hartoperatie vooraf gaat, om de beste behandeling te bepalen. Als je dan zorgt voor de juiste mensen, de juiste diagnostische data, én goede IT-ondersteuning, dan gaat dit veel vlotter. Ook zijn de beslissingen beter. Bovendien vermindert het aantal last-minute afzeggingen van operaties. Tenslotte wordt het werk prettiger, want er is veel minder frustratie doordat dingen niet gaan zoals gepland.

Als je als arts óók dit soort verbeteringen wilt, dan is het een aanrader om geen enkele verstoring meer voor lief te nemen! Vraag voortaan ‘5x waarom’ om de grond-oorzaak (root cause) van problemen te vinden, en neem die blijvend weg.

Paulien Hoefsmit komt uit een artsenfamilie, ook haar vader en moeder zijn beide arts. Gedurende haar studie geneeskunde volgde Paulien een minor zorgmanagement, en voltooide ze een Lean Six Sigma Black Belt training. Zo kwam ze op het idee om te onderzoeken of procesverbetermethodes zoals Lean en Six Sigma, gangbaar in de industrie, ook werken in de specialistische hartzorg.

Op 12 februari 2024 promoveerde ze op een proefschrift¹ daarover.

Ronald Does & Jaap van den Heuvel
In haar promotie-commissie zitten enkele zwaargewichten op het gebied van Lean Six Sigma, die ik (de schrijver van dit artikel) persoonlijk al jaren ken en volg, en waar ik regelmatig kennis mee uitwissel.

Eén van de promotoren van Paulien Hoefsmit is bijvoorbeeld prof. dr. Ronald Does, expert op het gebied van Lean Six Sigma technieken.

Eén van haar co-promotoren is prof. dr. Jaap van den heuvel. Hij heeft een indrukwekkende staat van dienst inzake de toepassing van Lean en Six Sigma in diverse ziekenhuizen, dit in de rol van CEO.

(Lean) dagstart in 2018 in het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Dit is één van de ziekenhuizen waarin Lean Six Sigma werd geïntroduceerd door Jaap van den Heuvel.

Does, Van den Heuvel en ik maakten samen de periode mee, waarin Lean Six Sigma zich in 20 jaar ontwikkelde van Six Sigma aangevuld met Lean tools, tot een meer evenwichtige mix van (bottom-up) Lean management, en (top-down) Six Sigma doorbraakprojecten. Het is déze vorm van Lean Six Sigma, waarvoor het proefschrift van Paulien Hoefsmit pleit.

Lean Six Sigma
Paulien begint haar proefschrift, zie de afbeelding, met de vraag: wat is er wetenschappelijk al bekend over de toepassing van Lean Six Sigma en soortgelijke verbetermethodes in en rond hartchirurgie?

Niet veel, zo blijkt! Ze vond over de periode 2011-2020 wereldwijd slechts tien bruikbare wetenschappelijke publicaties. Bovendien bleken de conclusies daarin niet altijd even goed statistisch onderbouwd.

Wél goed nieuws was, dat de betrokken wetenschappers concrete verbeteringen rapporteerden. Bijvoorbeeld minder infecties, kortere overdrachtstijden, of korter beademing nodig.

Dit doet vermoeden dat de geleverde ‘zorgwaarde’ toenam, maar helemaal hard is dat niet. Dan zou elke verbetering moeten worden getoetst aan een ‘zorgketen-brede’ prestatie-indicator, zoals de zorgwaarde gedeeld door de kosten in Value-based HealthCare. Op die manier zou je dan óók weten welke (potentiële) verbetering het zwaarste wéégt. Op het onderwerp prestatie-indicatoren kom ik zo nog terug, omdat Paulien daar ook onderzoek naar deed.

Hartchirurgie is van oudsher een specialisme, waarbij er veel wordt bijgehouden om de effectiviteit te meten. Het is daarom niet te verwachten dat er over andere specialismen veel meer publicaties bestaan over procesverbetering. Hoefsmit maakte een kort uitstapje naar longkanker chirurgie, en vond daarover slechts drie relevante artikelen. Het beeld dat in die artikelen oprees was hetzelfde als voor hartchirurgie: gericht verbeteren met Lean Six Sigma maakt het operatieproces sneller en beter.

Wetenschappelijke methode
Persoonlijk vind ik het eigenlijk niet zo’n belangrijke vraag of ‘industriële’ procesverbetermethodes werken in de zorg. Het zou namelijk wel heel verbazingwekkend zijn, als dat niet zo is! Alle verbetermethodes zijn namelijk geënt op de wetenschappelijke methode: hypothesevorming, binnen veilige grenzen experimenteren, leren en aanpassen.

Feitelijk is dat niet anders dan evidence-based medicine, maar dan met een bredere scope. Met Lean Six Sigma verbeter je niet enkel de kwaliteit van producten (de behandelingen), maar ook de flow c.q. doorstroom daarvan. Zo krijg je meer producten (behandelingen) per jaar over de eindstreep, en dus lagere kosten en kortere wachttijden.

Daarover is er weliswaar niet veel wetenschappelijke literatuur, maar er zijn wel talloze case-studies die dat laten zien! Opmerkelijk is, dat in de beginfase ook artsen soms bijdroegen aan Lean. Tien (!) jaar geleden verbeterde het VU Medisch Centrum, nu gefuseerd met AUMC, bijvoorbeeld al een OK-planning met value stream mapping. En op soortgelijke wijze versnelde dat ziekenhuis destijds de tijd tot behandeling van slokdarmkanker, zie de lijst zorgcases op deze site.

Interessanter dan de vraag of Lean en Six Sigma van toegevoegde waarde zijn in de zorg, vind ik waarom deze verbetermethoden nog steeds vele malen populairder zijn op verpleegkundige afdelingen dan bij artsen. Áls die al aan procesverbetering doen, dan noemt deze groep dit meestal Value-based Healthcare. VBHC is echter op zichzelf geen verbetermethode. Het vult weliswaar goed het wát in (de missie, te weten streven naar meer zorgwaarde), maar VBHC reikt geen manier aan om daar aan te werken. Dat laatste kan perfect met Lean Six Sigma.

De zaal voorafgaand aan de verdediging van haar proefschrift door Paulien Hoefsmit

Niet óf, maar hoe
De hamvraag is dus mijns inziens niet óf Lean Six Sigma werkt in en rond bijvoorbeeld operatiekamers, maar hóe je ervoor zorgt dát het daar werkt.

Het interessantst in het proefschrift van Paulien vond ik daarom twee Black Belt verbeter-projecten om hartoperaties efficiënter te plannen en uit te voeren, waarbij zij zelf betrokken was. De betreffende hoofdstukken schreef zij samen met Stijn Schretlen, consultant bij Medtronic Integrated health Solutions.

Afzeggingen operaties (case Maastricht UMC)
Het eerste verbeterproject vond al in de periode 2014-2016 plaats in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC). Een publicatie daarover volgde echter pas in 2021, mogelijk als gevolg van de corona-epidemie.

In het MUMC bleken maar liefst 20% van de geplande bypass operaties op het laatste nippertje te worden afgezegd. Niet als gevolg van ziekte van de patiënt of andere onvoorziene zaken, maar bijna altijd door dingen die het ziekenhuis zelf in de hand heeft!

Uit een grondige analyse van de meest voorkomende redenen, kwam onder meer het te lang uitlopen van de vóórgaande operatie naar voren. Dit werd aangepakt door beter te plannen. Bijvoorbeeld niet meer twee complexe operaties na elkaar.

Lean procesverbeteraars zullen dit herkennen als leveling: zodanig plannen dat de capaciteitsbelasting op een bepaalde plek (hier de OK) zo gelijkmatig mogelijk is, dus zonder grote pieken en dalen.

Onvoldoende voorbereiding
Een andere belangrijke reden voor afzegging van operaties was onvoldoende voorbereiding op de nieuwe patiënt, er ontbrak dan bijvoorbeeld bepaalde diagnostiek.  Door al dat soort punten aan te pakken verminderde het aantal last minute afzeggingen met 50%. Ook was er liefst 67% minder herhaalde diagnostiek nodig, bijvoorbeeld omdat de betreffende gegevens verouderd waren. Verder daalde de tijd tot behandeling met 35%. Door dit alles werden ook de patiënten en hun verwijzers tevredener.

De efficiëntie en kwaliteit van het hele behandelproces, van verwijzing tot operatie, wordt op de eerste plaats bepaald door het betrokken artsenteam. Daarin moeten mensen met de juiste expertise zitten, en die moeten goed sámenwerken. Ten tweede moeten de betrokken artsen over de juiste diagnostische informatie beschikken om te kunnen beslissen welke ingreep het beste past bij welke patiënt: bijvoorbeeld een bypass-operatie, het plaatsen van stents, of helemaal geen operatie en enkel geneesmiddelen. Een derde belangrijke factor is tenslotte de OK-planning.

Hartteams (case Amsterdam UMC)
Veel ziekenhuizen, waaronder de in dit artikel besproken ziekenhuizen Maastricht UMC en Amsterdam UMC, hebben multidisciplinaire ‘hartteams’. Daarin zitten dan bijvoorbeeld hartchirurgen en interventie cardiologen. Zij zijn samen verantwoordelijk voor ingrepen aan het hart. Daarnaast zitten er in een hartteam imaging cardiologen. Die zijn gespecialiseerd in afbeeldingen van het functioneren van het hart.

Een hartteam beslist gezamenlijk welke ingreep het beste past bij een bepaalde patiënt.

Hun functioneren heeft ook invloed op de eerder besproken afzeggingen van operaties. Is het beslissingsproces goed en snel, dan is alle diagnostische informatie ook op het moment van operatie aanwezig. Dit op zaken die je kort voor de operatie moet meten na, maar ook dat is een kwestie van goed plannen. Zo vervalt een belangrijke reden die het van start gaan van een operatie kan blokkeren.

Overlegproces
Door dat inzicht ontstond het idee voor een tweede Black Belt project, om het overlegproces van de hartteams te verbeteren.

Daarvoor deed zich een buitenkans voor in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (AUMC), ontstaan uit een fusie (in 2018) uit het AMC en het VU Medisch Centrum. Door die fusie was er een reorganisatie van de hartteams nodig, en daarbij wilden ze het beste uit beide ziekenhuizen behouden.

Kortom, een goed moment om het overlegproces van de hartteams onder de loep te nemen! Bij zo’n overleg komt een hartteam bij elkaar, en bespreekt dan achtereenvolgens ongeveer 15 patiënten.

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean Six Sigma in de praktijk helpt brengen!

Azumuta

Azumuta is het toonaangevende no-code platform om werkvloer activiteiten en documenten te digitaliseren. Zo kunt u makkelijk al uw bestanden op dezelfde plaats creeren en beheren. Vergeet onhandig bewerken van Word en Excel documenten of het gebruik van Sharepoint!

Met Azumuta bent u in staat om gegevens in real-time te verzamelen en bij te werken. Zo hebben uw medewerkers toegang tot de meest recente gegevens, en voorkomt u fouten. Ook hebt u altijd, overal en vanaf elk apparaat toegang. U kunt handige dashboards maken met gecombineerde gegevensbronnen, en krijgt zicht op de productieactiviteiten. Azumuta combineert de vruchten van de papierloze fabriek, gegevens en analyses, en Internet of Things

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean Six Sigma

46% waardetoevoeging
Bij de start van het verbeterproject bleken de artsen in een hartteam-overleg slechts 46% van hun tijd - in Lean-jargon - waarde toe te voegen.

De overige tijd, in Lean-jargon verspilling, ging bijvoorbeeld op aan zoeken naar diagnostische informatie. Ook verdampte er tijd door vruchteloos overleg. Bijvoorbeeld doordat er cruciale informatie bleek te missen, of omdat een arts met een bepaalde expertise niet aanwezig was.

In slechts 77% van de bespreekgevallen resulteerde één overlegsessie direct (first time right) tot een goede beslissing voor de betreffende patiënt.

Aan dit alles bleek echter veel te doen!

1. Enkel noodzakelijke patiënten bespreken in het hartteam. Dit kan met een triage vooraf.
2. Spoedpatiënten voorrang geven.
3. Per bijeenkomst ongeveer evenveel (en dan niet enkel zeer complexe) gevallen bespreken. Leveling van de capaciteitsbelasting van het hartteam dus, in Lean-jargon.
4. Controle vooraf (met een checklist afhankelijk van het ziektebeeld), voor álle te bespreken patiënten, op de benodigde diagnostische informatie
5. Goede IT-ondersteuning, gericht op het snel en goed presenteren van diagnostische (beeld)informatie
6. Goede IT-ondersteuning om het beslissingsproces snel én volledig vast te leggen.
7. Heldere terugkoppeling naar de verwijzer (bijvoorbeeld een arts uit een perifeer ziekenhuis) over het besluit, om vragen en herhaald verwijzen te voorkómen.

Het LUMC is één van de vele ziekenhuizen die al jaren Lean en/of Six Sigma verbeter-tools toepast. Op de foto: standaardisatie van verpleegkundige taken met Job Instruction

Gestroomlijnder en gestructureerder
Paulien maakt heel helder dat als je een zorgproces gestroomlijnder, gestructureerder, en meer gestandaardiseerd maakt, dat dit alle betrokkenen ten goede komt. Van arts tot patiënt, en van ziekenhuis tot zorgverzekeraar. Sneller, prettiger, beter en goedkoper gaan hand-in-hand!

Zowel bij de reductie van het aantal operatie-afzeggingen in het MUMC, als bij het stroomlijnen van het overlegproces van de hartteams in het AUMC, was er sprake van een verbeterproject onder leiding van een Black Belt. Dit is een professional op het gebied van de verbetermethode Lean Six Sigma.

Bij mij komt echter de vraag op, in hoeverre dat in dit geval echt nodig was. Had de Black Belt niet op zijn minst meer op een afstand kunnen blijven, bijvoorbeeld slechts in een adviserende en coachende rol?

Niet zo moeilijk
Bottlenecks in zorgprocessen en oplossingen daarvoor blijken namelijk helemaal niet zo moeilijk te vinden!

Het meest toegepaste gereedschap (echt niet één van de ingewikkeldste) was ‘5x waarom vragen’. Dit om bij de root cause van een verstoring uit te komen. En daarnaast standaardisatie, zoals het gebruik van checklists. En ten derde leveling: het gelijkmatig belasten van processtappen.

Het lijkt me onwaarschijnlijk dat de betrokken artsen niet zélf al eerder die verbeteropties zagen! Als ik even aanneem dat dat wél zo is, dan volgt de conclusie dat het ontbreekt aan een organisatiestructuur om problemen te melden en aan te pakken. Artsen zijn immers (zeer) drukbezet. Om te verbeteren met Lean Six Sigma is bij elke stap investering van tijd nodig, die je pas later (maar dan later dubbel en dwars) terugwint.

Vanzelf
Vermoedelijk speelt de complexe organisatie in ziekenhuizen, met veel eilandjes met tegengestelde belangen, ook een rol. Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat de bovengenoemde verbeteringen ook vanzelf waren doorgevoerd als:

1. Het maximaliseren van waardecreatie (tegen zo laag mogelijke kosten) voor patiënten overal voorop staat, dus alle zorgprofessionals hebben één gemeenschappelijk doel
2. Er een verbetercultuur is: iedereen is gefocust op het signaleren van verbeteropties, en verstoringen van processen worden gezien als een verbeterkans.
3. Er ondersteuning is voor het oplossen van problemen. Artsen en andere zorgprofessionals zijn (over)belast, dus zij kunnen niet zelf aan de slag met verbeteropties.

Vraag eens 5x waarom
Om te beginnen zou ik, op basis van de bevindingen van Paulien, elke arts willen meegeven: is er een onverwachte verstoring van je werk, bijvoorbeeld missende diagnostiek, ontijdige informatie, tijdgebrek of wat dan ook?

Vraag dan eens bij jezelf 5x waarom! En bedenk hoeveel extra tijd en rust je zou hebben, als dit probleem zich voortaan niet meer zou voordoen!

Uit Paulien’s proefschrift blijkt zonneklaar dat als je obstakels wegneemt, dat dan je werkplezier toeneemt. Ook blijkt het goed voor de patiënt: die wordt sneller én beter geholpen.

Tenslotte kun je, als je efficiënter werkt, ook méér patiënten helpen. Dat is niet alleen kostentechnisch van belang. Nu concentratie van zorg steeds prominenter op de politieke agenda staat, vergroot het ook de kans om een bepaald specialisme in een ziekenhuis te behouden.

Horde
Hierboven noem ik als voorwaarde ‘één gemeenschappelijk doel’. Dat is in de zorg echter makkelijker gezegd dan gedaan. Sterker nog, dit is mijn inziens de belangrijkste horde die daar procesverbetering in de weg staat!

De industrie heeft het wat dit betreft veel gemakkelijker. Maak je bijvoorbeeld auto’s dan moeten die weinig mankementen vertonen, goede rijeigenschappen hebben en zo min mogelijk kosten. Samen vertegenwoordigen deze factoren de klantwaarde. Glashelder. In de zorg wordt gewerkt met het begrip ‘patiëntwaarde’, maar dat is veel lastiger. Zelfs voor één type behandeling is er al grote variatie tussen de patiënten.

Toch zou je graag willen weten welke (potentiële) verbetering het grootste effect heeft en dus de grootste prioriteit. En je zou ziekenhuizen objectief met elkaar willen kunnen vergelijken, om best practices op te sporen. Dan zou je daarvoor één of meerdere prestatie-indicatoren moeten hebben.

Process capability
Op het gebied van hartchirurgie is het percentage sterfte (mortaliteit) de gouden standaard. Dat getal zegt echter enkel wat over de uitkomst van de ingreep, en niets over de efficiëntie van het proces.

Nu wordt het even taai, even doorbijten dus. Om de kwaliteit van het behandelproces meetbaar te maken, ontwikkelt Paulien Hoefsmit een dimensieloos kengetal, dat (in Six Sigma terminologie) een maat is voor de process capability, Daarmee wordt bedoeld: is het proces in staat om het product (de behandeling) af te leveren met de gewenste kwaliteit.

Hiertoe wordt een selectie van kenmerken zoals bloedverlies, al dan niet heropname, verblijfsduur op de IC, en de wachttijd tot behandeling opgenomen in één prestatiefactor. Dit door middel van weegfactoren per kenmerk. Gegevens om de process capability te berekenen zijn er genoeg, ze komen in dit geval uit een database met data van Amsterdamse ziekenhuizen.

Appels en peren
Tussen 2011 en 2020 bleef de mortaliteit ongeveer constant, terwijl de process capability zoals Paulien die berekent, wel (een beetje) blijkt te variëren.

Daarmee is echter mijn inziens niet gezegd dat je nu een gevoeliger instrument hebt om de kwaliteit van hartchirurgie te meten. Het voelt voor mij een beetje of je appels (bijvoorbeeld wachttijd) en peren (bijvoorbeeld bloedverlies) met één prestatie-indicator meet.

Dit komt doordat de door Paulien gedefinieerde process capability een construct is. Ze is niet gebaseerd op een realistisch model waarin procesparameters natuurkundig (op basis van first principles) aan elkaar zijn gerelateerd. Dat kan hier ook niet.

Persoonlijk zie ik meer in een paar Value-based Healthcare-achtige prestatie-indicatoren, om de kwaliteit van de hartoperaties meetbaar te maken. En dan zodanig gedefinieerd dat direct helder is wát daling of stijging van een bepaalde indicator betekent voor de kwaliteit van leven van de patiënt, en het prijskaartje daarvan.

Kostenreductie
Ik sluit af met een fraaie les uit het proefschrift over kostenreductie. Nog steeds wordt vaak gedacht, dat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Dat is echter alléén het geval als je minder doet voor je patiënten, bijvoorbeeld een groter deel van hen bepaalde operaties onthouden.

Veel vaker kun je kostenreductie én kwaliteitsverbetering tegelijk bereiken. Dat is het geval bij álle verbetervoorbeelden in het proefschrift. Minder last minute afzeggingen van operaties, en beter overleg binnen de hartteams besparen namelijik niet alleen kosten, maar zorgen er ook voor dat patiënten beter en sneller worden geholpen. 

> Hieronder reacties van Stijn Schretlen (co-auteur van artikelen in het proefschrift van Paulien Hoefsmit) en Wim Schellekens (arts en o.a. voormalig ziekenhuisbestuurder & hoofdinspecteur gezondheidszorg)!