Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Wetenschappers over Lean Six Sigma in de zorg
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean Six Sigma: De slanke én perfecte organisatie
Simulatie van een 'lean' zorgproces (1) Zorginstellingen elimineren onprofijtelijke activiteiten
Door Dr Ir Jaap van Ede, business-journalist & initiatiefnemer procesverbeteren.nl (mrt '10)


De aandacht in de zorg voor procesverbetering met methodes zoals Lean en Six Sigma is duidelijk een blijvertje: Een minisymposium over ‘Lean in de Zorg’ aan de Rijksuniversiteit Groningen op 5 februari jl. trok maar liefst honderden bezoekers!

Een verhaal over zoekgeraakte patiënten, paarden met oogkleppen, het reduceren van niet noodzakelijk verblijf, en het nut van simulatie van zorgprocessen in 3D. Daarnaast aandacht voor de manier waarop de parallele organisatiestructuur van Six Sigma organisaties kan helpen om een goede balans te vinden tussen efficiency-verbetering en innovatie!

Lean thinking is al heel oud, zo heeft Jannes Slomp, adjunct-hoogleraar operations management aan de Rijksuniversiteit Groningen ontdekt!

‘Shigeo Shingo, later één van de grondleggers van het Toyota Productie Systeem, studeerde in 1924 aan de Saga Technical High School’, vertelt hij. ‘Toen las hij al een boek getiteld The Secret of Eliminating Unprofitable Activities, van Toshiro Ikeda. Dat blijkt een journalist te zijn, die artikelen van Henri Ford vertaald heeft in het Japans en dit heeft gebundeld.’

Jannes SlompRoeiboot
Slomp vergelijkt de toepassing van Lean met een roeiboot, waarin de activiteiten van de roeiers optimaal op elkaar worden afgestemd. ‘Dan krijg je vanzelf flow, letterlijk en figuurlijk.’

Slomp houdt zijn betoog op 5 februari, tijdens het minisymposium “Lean in de Zorg”1 Dit symposium is druk bezocht, de collegezaal in het WSN-gebouw van de Universiteit van Groningen is gevuld met enkele honderden mensen.

The lost patiënt
Grosso modo is de gezondheidzorg niet Lean. Dit blijkt als Slomp vier kenmerken van Lean vergelijkt met de huidige praktijk. ‘Veel van mijn stellingen baseer ik op Amerikaans onderzoek. Natuurlijk is de situatie in Nederland veel beter’, zo daagt Slomp zijn toehoorders uit. ‘U kunt echter zelf deze zaken vergelijken met de praktijk in uw eigen instelling’

Het eerste Lean-kenmerk dat Slomp noemt is ”gerichtheid op de klant”. ‘In ziekenhuizen is dat dus de patiënt. In Amerikaanse ziekenhuizen blijkt de zorg niet rond die patiënt te zijn georganiseerd, maar rond de behoeften van de dokters, de verpleegkundigen en de administratie. Daarom wordt er gesproken over the lost patiënt. Hierdoor ontbreekt een gemeenschappelijk doel, waarvoor je vervolgens samen verantwoordelijkheid kunt nemen. De beste zorg voor de patiënt, dat zou dit doel moeten zijn. Dit is nog extra belangrijk geworden, nu er marktwerking in de zorg is geïntroduceerd.’

Zoeken en dubbel werk
Het tweede kenmerk van Lean dat Slomp noemt, is het “reduceren van alle waste”. ‘In de zorg blijkt ongeveer 40% van de tijd op te gaan aan zinloze handelingen, zoals dubbel werk, het verzamelen van onbruikbare informatie, zoeken en work arounds. Mensen die een ad hoc oplossing verzinnen zijn daar overigens vaak trots op. Toch is ook dat waste, het geeft immers aan dat er geen goede standaardmethode is om iets te doen.’

Het derde kenmerk van Lean is “systeemdenken’. Ook daar blijken ziekenhuizen bepaald nog niet goed in! ‘In de zorg heb je te maken met veel verschillende disciplines en een taakgerichte organisatie, wat procesgeorienteerd werken in de weg staat. Bovendien is er vaak sprake van een blame-cultuur. Deskundigen schatten echter in dat 90% van de fouten in ziekenhuizen niet te wijten zijn aan het gedrag van individuen, maar aan gebreken in het systeem.’

Paarden met oogkleppen
De laatste Lean-typering is “continu verbeteren”. ‘Genezing gaat vaak in kleine stapjes, ook als het gaat om bedrijfsprocessen. Binnen Toyota dagen ze hun werknemers daarom continu uit om steeds verder te verbeteren. In de zorg zie je daarentegen vaak het PMO-effect, dit staat voor paarden met oogkleppen. Veel dingen worden gedaan, louter en alleen omdat die altijd al zo plaatsvonden. Het is nu eenmaal verleidelijk om een status quo te handhaven.’

Six Sigma
In Nederlandse ziekenhuizen worden naast Lean, ook de Theory of Constraints (overigens niet aan de orde gekomen op dit symposium) en Six Sigma toegepast.

Toepassing van Six Sigma gebeurt steeds vaker in combinatie met Lean (Lean Six Sigma).
Volgens professor dr ir Kees Ahaus, hoogleraar healthcare management aan de Rijksuniversiteit van Groningen, groeit Six Sigma sowieso steeds meer naar Lean toe. ‘De eerste generatie verbeterprojecten met Six Sigma richtte zich vooral op foutenreductie, daarna verschoof het accent naar kostenvermindering. De derde generatie richt zich op het creëren van waarde. Dan zit je dus wel heel dicht tegen systeemdenken en Lean aan.’

Six Sigma voegt wel degelijk iets toe aan Lean, benadrukt Ahaus. ‘Schroeder, Linderman, Liedtke en Choo hebben daar onderzoek naar gedaan. Uit hun artikel uit 2008 blijkt dat Six Sigma zich vooral onderscheidt in het aanbieden van een parallelle organisatiestructuur, en een massief opleidingsprogramma. Er is sprake van projectselectie op strategisch niveau, waarna Black Belts en Green Belts de projecten vervolgens gestructureerd gaan uitvoeren volgens de DMAIC-cyclus: Define, Measure, Analyze, Improve, Control.’

Profijt van de parallelle organisatiestructuur van Six Sigma
Vlot schakelen tussen efficiencyverbetering en innovatie  

In hun artikel Six Sigma: Definition and underlying theory* onderzoeken Schroeder, Linderman, Liedtke en Choo in hoeverre Six Sigma zich onderscheidt van andere methoden om de kwaliteit van processen te verbeteren, zoals kwaliteitscirkels en Total Quality Management (TQM)
.

Door mensen binnen bedrijven te interviewen komen de bovengenoemde wetenschappers tot de volgende (werk)definitie van Six Sigma (vertaald uit het Engels):
"Six Sigma is een georganiseerde parallelle meso-structuur om variatie in bedrijfsprocessen te verminderen middels de inzet van verbeter-specialisten (lees black en green belts), een gestructureerde methode (lees DMAIC) en prestatie-indicatoren, met als doel om strategische doelen te bereiken"

Meso-structuur
De term ‘meso-structuur’ verdient enige uitleg. Hiermee bedoelen de wetenschappers dat Six Sigma meerdere niveaus in een organisatie verbindt, door het aanbieden van een hiërarchische structuur waarbij ‘champions’ uit het topmanagement verbeterprojecten - uitgevoerd door black en green belts - initiëren, ondersteunen en evalueren.

De parallelle organisatiestructuur met black en green belts, die in opdracht van proceseigenaren hun verbeterprojecten naast hun normale werk of als hun normale werk uitvoeren, kan volgens Schroeder et al. ook worden ingezet om een bekend dilemma te lijf te gaan: Hoe kan ik als bedrijf bestaande processen zo efficiënt mogelijk maken (Lean), maar toch voldoende innovatief en flexibel blijven, dus nieuwe dingen bedenken en aanbieden die de klanten willen (Agile).  

Duale bedrijfsorganisatie
Eén van de manieren om dat te doen, is om een bedrijf op te splitsen in nogal chaotisch opererende maar wel innovatieve delen, en business-units die juist heel efficiënt werken maar nogal star zijn.  Volgens de Amerikaanse wetenschappers zou de parallele organisatiestructuur van Six Sigma heel goed kunnen worden gebruikt om zo’n duale bedrijfsorganisatie te creëren. Zij spreken hierbij van een ‘switching mechanism’, hiermee wordt kennelijk bedoeld dat een bedrijf naar believen onderzoekscapaciteit ten behoeve van innovatie kan vrijmaken.

Niet vermeld door Schroeder et al. wordt dat er inderdaad al bedrijven zijn die (Lean) Six Sigma op deze manier inzetten!. Philips is een goed voorbeeld. Binnen dit bedrijf voeren Black Belts namelijk ook zogenaamde Blue Sky Growth projecten uit. Gebruikmakend van Lean en Six Sigma tools onderzoeken zij dan, of het maken van een nieuw product past bij Philips.

> zie ook: introductie Six Sigma
> zie ook: introductie Lean Six Sigma

*) Schroeder et al., Six Sigma: Definition and underlying theory, Journal of Operations Management 26 (2008) 536-554.

Versnellen
Als Ahaus gelijk heeft, dan zou Six Sigma dankzij de daarbij passende organisatiestructuur mogelijk sneller te implementeren zijn dan Lean. Inderdaad is het zo, dat Six Sigma soms flinke besparingen oplevert binnen een korte periode, terwijl Lean meestal een wat langere aanloopperiode nodig heeft.

De parallele organisatiestructuur van Six Sigma kan dus wellicht een goed breekijzer zijn om snel veranderingen door te voeren. Aan de andere kant: Lean-adepten zullen daar ongetwijfeld tegen inbrengen dat hun benadering geen parallelle organisatiestructuur heeft, omdat het doel is dat uiteindelijk de héle organisatie Lean denkt, doet en blijft doen.

 ‘Six Sigma is niet zozeer sneller te implementeren dan Lean. Ik zie de toegevoegde waarde meer in het feit dat Six Sigma een Lean-programma kan ondersteunen en borgen’, reageert Ahaus. ‘De parallele organisatiestructuur kan er mijns inziens juist voor zorgen dat iedereen bij het verbeterproces betrokken raakt.’ 

Kees AhausDiscussie
Op deze website wordt al langere tijd de discussie gevoerd wat nu het beste werkt in de zorg: Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma of de TOC. Volgens mij is dit echter een weinig zinvol debat: Ziekenhuizen kunnen het beste op basis van alle beschikbare methoden en tools - Lean, Six Sigma, TOC etcetera - een eigen zorgsysteem ontwerpen dat het beste werkt in hun specifieke situatie.

Niet voor niets hebben ze het binnen Toyota nooit over Lean, maar wel over het Toyota Productie Systeem (TPS). Dit is niet alleen een mix van tools die de Amerikanen Womack en Jones later Lean zijn gaan noemen, maar omvat ook andere ingrediënten zoals Total Productive Maintenance. Het TPS is specifiek toegespitst op gebruik binnen Toyota, en zal dus zonder aanpassing niet werken binnen bijvoorbeeld het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Daar zal een eigen variant, een UMCG Productie Systeem, moeten worden ontwikkeld.

Binnen het UMCG passen ze sinds drie jaar formeel Lean Six Sigma toe, en je ziet inderdaad dat ze aan dat programma steeds meer hun eigen invulling aan gaan geven. Het aantal Black Belts dat wordt opgeleid neemt bijvoorbeeld af, en het aantal Green Belts neemt toe. Bovendien beweegt het programma, dat eerst vooral Six Sigma was met een klein beetje Lean, zich meer naar een gebalanceerde mix van Six Sigma en Lean toe.

Ligduur traumatologie
Drs Gerard Niemeijer, physician assistent chirurgie en traumatologie in het UMCG, startte in 2009 met een promotieonderzoek over de toepassing van Lean Six Sigma in dit ziekenhuis. Promotoren zijn professor Kees Ahaus en professor Ronald Does (Universiteit van Amsterdam & IBIS UvA).

Als Black en Green Belt voerde Niemeijer in de afgelopen jaren een tiental Lean Six Sigma projecten uit in het UMCG. Als voorbeeld bespreekt hij de verkorting van de ligduur op de afdeling traumatologie. ‘Meestal heeft een Lean Six Sigma project één champion, dit is de manager cq de proceseigenaar die jou de opdracht en de middelen geeft om het verbeterproject uit te voeren. In dit geval waren er echter twee champions, één vanuit het medisch team en één vanuit de verpleegafdeling. Beide disciplines zijn immers nauw bij de beoogde verandering betrokken.’

Het UMCG heeft in samenwerking met IBIS UvA templates gemaakt voor de uitvoering van Lean Six Sigma projecten. Dit versnelt het maken van de Critical-to-Quality (CTQ) flowdown aanzienlijk: Wat is bepalend voor de kwaliteit van het proces en wat is van kritisch belang voor de patiënt, naar welke prestatie-indicatoren op de afdeling vertaalt zich dat, en hoe zullen die worden gemeten.
‘In 2006 en 2007 was de gemiddelde ligduur van de patiënten op de afdeling traumatologie respectievelijk 10,3 en 10,4 dagen’, vervolgt Niemeijer. ‘Met DAEP, het Dutch Appropriateness Evaluation Protocol, ben ik vervolgens gaan meten hoeveel van die tijd bestond uit Niet Noodzakelijk Verblijf.  Dit percentage bleek ongeveer 30% te zijn. Dat is overigens een waarde die in meerdere ziekenhuizen is gevonden.’

W’s en V’s
Het Niet Noodzakelijk Verblijf bleek vooral te bestaan uit W’s en V’s, wachten en vertraging. ‘Heel belangrijke invloedsfactoren bleken oponthoud bij ontslag, omdat de overdracht naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum nog niet rond was, en wachten op een medische verrichting. Dit laatste bleek vooral te wijten aan het feit dat patiënten een dag voor de ingreep werden opgenomen, hetgeen dus inmiddels niet meer gebeurt. Een andere belangrijke aanpassing is dat nu binnen 24 uur na een opname bekend moet zijn hoe het vervolgtraject er na ontslag er in principe uitziet. Op die manier kan dat traject tijdig worden voorbereid.’

Het doel van het Lean Six Sigma project was om de ligduur te verkorten van 10,4 naar 8,9 dagen en de bedbezetting terug te brengen van ruim 96% (een ongewenst hoog percentage omdat er dan niet altijd een bed is voor spoedgevallen) naar 90%. Inmiddels is dit gelukt, door het percentage Niet Noodzakelijk Verblijf tot onder de 15% terug te dringen.

Simulatie van zorgproces in het UMCG
Simulatie van het verloop van een zorgproces in het UMCG


Doorpakken
Typerend voor Lean Six Sigma projecten is, dat er van tevoren een business case moet zijn, met als voorwaarde dat het project een besparing van 50.000 tot 100.000 euro oplevert. Ahaus waarschuwt echter dat doorpakken nodig is om die besparing uiteindelijk ook echt te verzilveren. ‘Als de gemiddelde ligduur op een afdeling naar beneden gaat, dan heb je dus meer capaciteit beschikbaar. Daarna moet je echter beslissen wat je daarmee gaat doen. Het liefst wil je natuurlijk meer patiënten gaan behandelen, maar dan moeten de zorgverzekeraars daar wel voor willen betalen!’

Simulatie als hulpmiddel

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zet tegenwoordig regelmatig simulatie in tijdens de analysefase van hun verbeterprojecten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van softwarepakketten zoals Plant Simulation en Flexsim HC.

Dit vertellen Peer Goudswaard,  hoofd zorglogistiek en innovatie aan het UMCG, en Durk-Jouke van der Zee, universitair hoofddocent binnen de vakgroep Operations van de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Een ziekenhuis is een complexe omgeving, met veel onzekerheid en variatie. Simulatie kan dan een goed middel zijn om zo’n omgeving beter te leren begrijpen, door er een model van te maken met alleen de zaken die er echt toe doen’, aldus Goudswaard en Van der Zee.

Poppetjes
Ze tonen een simulatievoorbeeld, waarbij patiënten als poppetjes door een vereenvoudigde weergave van de afdeling interne geneeskunde bewegen, om daar een chemokuur te ondergaan. ‘Zo’n model is uiteindelijk niet de oplossing. Je moet het meer zien als ondersteuning van een veranderingsproces. Daarom moet je de resultaten ook niet alleen demonstreren, maar ook streven naar interactie met de betrokkenen.’

Simulatie werkt goed, maar is wel erg arbeidsintensief en het kost tijd om overweg te kunnen met de software. ‘Verder is het natuurlijk een industriële techniek, dus je moet rekenen op enige weerstand. Een dokter is in zo’n model een bewegend schijfje, sommige mensen hebben daar moeite mee. Met Flexsim werken we nu volledig in 3D, we denken dat dit de acceptatie ten goede komt.’

1) Het symposium ‘Lean in de Zorg’ werd georganiseerd door onderzoeksinstituut Opera en de onderzoekscentra Research on Healthcare Organisation and Innovation (RHO) en het Center for Operational Excellence (COPE) van de faculteit economie en bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen.

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen & zorginstellingen
In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende continue verbetermethoden toegepast, zoals Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints (TOC). Via het keuzemenu hieronder vindt u meerdere cases!



Hulp nodig bij de implementatie van Lean Six Sigma?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/Lean_Six_Sigma/Lean_Six_Sigma_RUG.php