Lean Six Sigma maakt UMCG efficiënter én beter

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) past sinds 2007 Lean Six Sigma toe. Dit is een combinatie van twee verbetermethodes: Lean reduceert verspillingen in tijd en materialen, en Six Sigma voegt daar het streven naar een goede en constante kwaliteit aan toe. Samen levert dit werkwijzen op, die zowel efficiënter als beter zijn !

Albert Trip, als master black belt verantwoordelijk voor de uitrol van Lean Six Sigma, vertelt hoe dit in zijn werk gaat.
Antoinette van Etten is één van de 19 aankomende Black Belts, oftewel fulltime Six Sigma projectleiders, die inmiddels in het ziekenhuis zijn opgeleid. Zij laat zien hoe ze in haar eerste verbeterproject aantoonde, dat op de thoraxafdeling 500 ligdagen kunnen worden vrijgemaakt. De catheterisaties en dotterbehandelingen moeten daartoe efficiënter worden gepland.

Zodra iemand oppert dat methodes zoals Lean Manufacturing en Six Sigma prima toepasbaar zijn in een ziekenhuis, dan hoor je vaak als eerste dat ‘een patiënt geen auto of een potje pindakaas is’. Een waarheid als een koe natuurlijk, maar dat betekent niet dat de genoemde methodes niet zouden werken in de zorg!

Bedrijfsprocesverbetering heeft tot doel om zo efficiënt mogelijk producten te maken, aansluitend bij de wensen van de klant. Vertaald naar een ziekenhuis is het ‘product’ de behandeling, en de ‘klant’ is de patiënt en zijn of haar verzekeraar. Efficiënter werken betekent in dit geval niet alleen relatief lage kosten, waardoor het ziekenhuis concurrerender wordt, maar meestal ook een korte(re) opnameduur voor de patiënt en dus een betere behandeling.

In dat licht gezien is het geen wonder dat drie van de vier populairste verbetermethodes uit manufacturing inmiddels al worden toegepast in ziekenhuizen: Lean, Six Sigma en de Theory of Constraints.

Alleen Total Productive Maintenance ontbreekt nog in het lijstje. Lang zal dit waarschijnlijk niet duren, want neem een kapitaalintensief apparaat zoals een MRI-scanner: door het meten van de Overall Equipment Effectiveness daarvan, zou je prima kunnen registreren hoeveel correct uitgevoerde scans dit apparaat produceert ten opzichte van het maximaal haalbare, en hoe dat komt.

Master black belt Albert Trip en Black Belt Antoinette van Etten

 Lean én Six Sigma
De meeste ziekenhuizen beginnen met het toepassen van één verbetermethode, zie het kader. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) startte vorig jaar echter meteen met een combinatie: Lean én Six Sigma, oftewel Lean Six Sigma.

Lean manufacturing reduceert verspillingen in tijd en materialen, en zorgt dus voor een efficiënt bedrijfsproces. Six Sigma voegt daar het streven naar een constante en goede kwaliteit aan toe.

Voor alle duidelijkheid: Niet alle verbeterprojecten in het UMCG zijn medisch van aard. Is dat echter het geval, dan levert de toepassing van Lean Six Sigma een kostenefficiënte, snelle én goede behandeling van de patiënt op.

Albert Trip begeleidt als master black belt de invoering van Lean Six Sigma. Aanvankelijk deed hij dit als adviseur vanuit IBIS UvA. Na de eerste ronde van verbeterprojecten trad hij echter in vaste dienst bij het UMCG. Dit gebeurde nadat de raad van bestuur besloot om Lean Six Sigma te kiezen als dé methode voor efficiency-verbetering.

De verbeterprojecten worden geselecteerd door de leiding van het ziekenhuis. Elk project wordt vervolgens toegewezen aan iemand die de interne Lean Six Sigma-opleiding volgt, als integraal onderdeel van hun training. De opleiding is reeds door enkele tientallen personeelsleden van het UMCG gevolgd.  Hierbij is er keuze uit een opleiding tot green belt (dit is iemand die kleine verbeterprojecten doet), of black belt (dit is iemand die zich fulltime bezig houdt met bedrijfsprocesverbetering).

Aankomend black belt Antoinette van Etten, organisatie-adviseur binnen het UMCG, is één van de 28 green en black belts die vorig jaar hun eerste Lean Six Sigma project uitvoerden.

40 miljoen besparen
Van Etten schetst hoe Lean Six Sigma in het UMCG werd geïntroduceerd:  ‘In ons ziekenhuis is het heel normaal dat elke afdeling jaarlijks een bepaalde bezuiniging moet realiseren. Vorig jaar kwam de voorzitter van de raad van bestuur echter met een doelstelling van 40 miljoen besparing in twee jaar. Dat is te veel om te realiseren met de kaasschaafmethode. Binnen de UMCG-directie waren verschillende personen die Lean Six Sigma kenden, onder meer van Shell. Op die manier ontstond de idee om met deze methode gericht op zoek te gaan naar besparingsmogelijkheden’.

Vervolgens werd prof.dr Ronald J.M.M. Does uitgenodigd, hij is hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en directeur van de adviesorganisatie IBIS UvA. ‘Hij is toen komen uitleggen wat Lean Six Sigma is.’

‘Binnen IBIS UvA hadden wij al ervaring met de toepassing van Six Sigma in ziekenhuizen’, vult Trip aan. ‘Jaap van den Heuvel is daar namelijk op gepromoveerd, en Ronald Does was één van zijn promotoren. Tijdens zijn onderzoeksperiode was Van den Heuvel algemeen directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, hij kon Lean Six Sigma dus meteen in de praktijk brengen.’

Kostenbewustzijn
In de begintijd van Lean manufacturing werd deze methode vaak gepositioneerd als bezuinigingstool. Hierdoor ontstond al snel de (overigens onterechte) associatie van lean en mean, oftewel lean als middel om tot personeelsreductie te komen.

Hoewel de wens tot bezuinigen ook in het UMCG de hoofdreden is om Lean Six Sigma toe te passen, is Trip niet bang dat dit zal leiden tot weerstand. ‘Kostenbewustzijn is in de zorg relatief nieuw’, stelt hij. ‘Dat het efficiënter kan is wel bekend, zelfs de patiënten zien dat. Je ziet soms dat het personeel het bijna als een opluchting ervaart, als duidelijk wordt hoe duur sommige zaken zijn. Ook is het niet zo dat als er bedden vrijkomen door efficiënter te werken, dat we dan een deel van die afdeling gaan sluiten. Integendeel, die bedden worden gevuld met extra patiënten. Vergeet niet: er zijn nog steeds flinke wachtlijsten. Ook wordt een groot deel van de gerealiseerde bezuinigingen weer geïnvesteerd. Het gaat dus om geld dat je vrijmaakt, om in te kunnen spelen op de nieuwste ontwikkelingen in de gezondheidzorg.’

DMAIC
Tot het voorjaar van 2008 zijn er binnen het UMCG al 21 Lean Six Sigma projecten uitgevoerd. Een flink deel daarvan is medisch van karakter. Er zijn echter ook projecten die bijvoorbeeld moeten leiden tot energiebesparing, en er wordt onderzoek uitgevoerd naar efficiënter inkopen.

Alle verbeterprojecten hebben gemeen dat ze worden uitgevoerd volgens de DMAIC-cyclus uit Six Sigma. De letters uit DMAIC staan voor de stappen Define (wat gaan we meten en waarom), Measure, Analyse (welke verbeteringen zijn mogelijk), Improve en Control (leg vast hoe de nieuwe werkwijze is).

De meeste projecten bevinden zich inmiddels in de improve-fase. Dit wil zeggen dat de projectleider, de green of black belt, de mogelijkheden tot verbetering op een rijtje heeft gezet. De meeste besparingen moeten dus nog worden gerealiseerd. Wel zijn er nu harde cijfers over wat er mogelijk is en hoe.

Champion
‘De black belts zijn meestal geen artsen’, legt Van Etten uit. ‘Het zijn bijvoorbeeld organisatieadviseurs zoals ik, of managers, of stafmedewerkers. De black belts hebben daardoor geen beslissingsbevoegdheid om veranderingen door te voeren op een medische afdeling.’

De champion heeft dat wél. Dit is de ‘proceseigenaar’, vaak is die persoon het hoofd van de afdeling waarbinnen het verbeterproject valt. ‘Bij medische afdelingen is de champion een arts. Als black belt leg je je bevindingen voor aan de champion. Die beslist vervolgens welke aanbevelingen worden overgenomen.’

Dat is natuurlijk niet de eerste keer dat een medicus zich met het verbeterproject bemoeit. ‘Vanaf het begin zijn daar artsen en verpleegkundigen bij betrokken. Je voert zo’n project namelijk uit met een multidisciplinair team, dat bestaat uit mensen van de betrokken afdeling.’

Ideeën
‘Als black belt moet je vooral géén oplossingen gaan aandragen binnen het team’, benadrukt Trip. ‘Al was het alleen maar om het not invented here syndroom te voorkomen. Als projectleider is het de bedoeling dat je de betrokken afdeling helpt om zélf verbeteringen te bedenken. Dat doe je door een structuur aan te reiken, onder meer via de DMAIC-cyclus. En door het overzichtelijk presenteren van gegevens over werkprocessen, en het stellen van vragen daarover.’

Volgens Trip ligt het niet voor de hand om artsen op te leiden tot black belt, die kunnen volgens hem beter zo veel mogelijk tijd blijven besteden aan medische verrichtingen.

In de chemische industrie, waar Six Sigma heel gangbaar is, zijn black belts meestal ook geen proceseigenaar. Ze voeren hun projecten namelijk meestal uit buiten hun eigen fabriek, omdat dit verfrissend werkt. Toch zijn de black belts in de chemie in de regel wél ingenieurs, vanwege de noodzakelijk geachte vakkennis. Is vakinhoudelijke expertise niet noodzakelijk voor een black belt die wordt ingezet op een medisch project?  

‘Ten eerste zitten artsen wel in de projectteams, dus op die manier brengen zij hun kennis in’, reageert Trip. ‘Ten tweede richten de verbeterprojecten zich niet zo zeer op medische handelingen zoals operaties, maar meer op de logistiek daar omheen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het tijdig gereed maken van operatiekamers, aan efficiënte intakeprocedures, en aan het afstemmen van medische handelingen op elkaar.’

De entree van de parkeergarage onder het UMCG, even ten oosten van het centrum van Groningen.

Dotterprocedure
Het verbeterproject dat Antoinette van Etten inmiddels bijna heeft afgerond, als onderdeel van haar black belt opleiding, betrof de efficiencyverhoging van de shortstay op de thoraxafdeling. Doel van het project is het verkorten van de ligduur van patiënten, die gepland een hartcatheterisatie of dotterprocedure ondergaan. ‘Gelukkig waren daar veel historische gegevens over beschikbaar’, aldus Van Etten. ‘Niet alle black belts hadden dat geluk, zij moesten eerst data gaan verzamelen.’

CTQ
Bij een Lean Six Sigma project begin je met vast te stellen wat Critical-To-Quality (CTQ) is voor het te verbeteren proces, in dit geval dus de shortstay op de thoraxafdeling.

Van Etten: ‘CTQ is daar onder meer de opnameduur van de patiënten. Ik ben daarom begonnen om de spreiding daarvan in kaart te brengen. Feitelijk was alleen dat al een eyeopener voor mijn projectteam. Veel van de betrokkenen dachten dat het meestal om een dagbehandeling ging. Het bleek echter dat er drie groepen patiënten waren, waarbij de opname respectievelijk een halve dag, één dag en twee dagen duurde.’

Value Stream Map
Vervolgens maakte Van Etten een zogenaamde Value Stream Map. Daarin staan de activiteiten die achteréénvolgens worden uitgevoerd tijdens de opname. Het doel van de Value Stream Map is om activiteiten op te sporen die geen waarde toevoegen (omdat ze bijvoorbeeld alleen tijd verspillen).

‘Na binnenkomst wordt er eerst bloed afgenomen bij de patiënten in de polikliniek, daarna wordt er een elektrocardiogram gemaakt. Vervolgens vindt de ontvangst en de intake plaats op de thoraxafdeling’, aldus Van Etten. ‘Al die activiteiten duren 10 tot 30 minuten, dus zouden ze in totaal in zo’n anderhalf uur kunnen worden afgerond. Het was daarom verbazingwekkend dat het gros van de patiënten eerst een nacht in het ziekenhuis sliep, alvorens bijvoorbeeld met het dotteren werd begonnen. Dit leverde dus al een eerste verbetermogelijkheid op: Als je vroeg genoeg start, dan kunnen de patiënten in de regel binnen een dag naar huis.’

Maar er bleken nog meer ‘verspillingen’ in het proces te zitten. ‘Vroeger was de wachtlijst voor het dotteren en catheteriseren langer. Hierdoor waren de eerder afgenomen bloedbepalingen en het elektrocardiogram van de betrokken patiënt niet meer actueel genoeg. Dit was de reden voor het opnieuw bloedprikken en ECG opnemen op de opnamedag. Nu de wachtlijst korter is, hoeft dat eigenlijk niet meer.’

500 ligdagen
Het nieuwe proces van een dotterbehandeling of hartkatheterisatie zou er daarom als volgt kunnen uitzien:

1. Ontvangst op de afdeling, duur 5-10 minuten.
2. De feitelijke ingreep, 0.25-2 uur.
3. De nazorg, 2-6 uur.