Evaluatie én prijs na zeven jaar

Het UMCG verrichtte pionierswerk, toen het in 2007 als één van de eerste ziekenhuizen startte met Lean Six Sigma. Al snel werden met deze verbetermethode grote successen geboekt, maar er was ook kritiek. De focus zou te zeer liggen op bezuinigen. Ook zou er te weinig betrokkenheid zijn van de zorgprofessionals, waardoor continu verbeteren onvoldoende verankerd raakte.

Aanvankelijk leken de criticasters gelijk te krijgen. In 2011 en 2012 kwamen er geen nieuwe projectleiders (Green en Black Belts) meer bij. Bovendien daalde het aantal nieuwe verbeterprojecten dramatisch. Later bleek dit slechts een pas op de plaats, een soort bezinningsmoment. Vanaf 2013 maakte het Lean Six Sigma programma een doorstart. De sterke punten werden daarbij behouden en de zwaktes ondervangen. De harde bezuinigingsdoelen zijn bijvoorbeeld afgeschaft, waardecreatie voor de patiënten staat nu voorop. Ook kwam er meer aandacht voor ‘bottom-up’ verbeteren, honderden medewerkers volgden daartoe al een korte training!

Voor hun pioniersrol op het gebied van procesverbetering in de zorg ontving het UMCG in 2014 de Excellence in Practise Gold Award van EFMD. De besparing die Lean Six Sigma het ziekenhuis heeft opgeleverd, zou inmiddels zijn opgelopen tot 30 miljoen euro.

Dit artikel evalueert de resultaten en inzichten na acht jaar Lean Six Sigma in het UMCG. In kaders komen bovendien een internist, een hoofd medische administratie en een farmaceutisch consulente aan het woord. Zij vertellen over de resultaten op hun eigen afdeling.

Begin 2013 keerde Gerard Niemeijer als Master Black Belt (MBB) terug naar het Universitair Medisch Ziekenhuis Groningen (UMCG, zie het kader Van UMCG naar Martini en terug. Niemeijer’s missie: Het bestaande Lean Six Sigma programma nieuw elan en structuur geven!

Binnen Lean Six Sigma is de MBB degene die de verbeterteams en de teamleiders, de Black Belts (BB’s) en Green Belts (GB’s), coacht en traint. ‘Omdat in het UMCG het laatste jaar geen MBB meer actief was geweest, was ik bang dat het programma zou zijn ingezakt. Die vrees bleek echter onterecht. Sterker nog: de periode van bezinning, met een pas op de plaats en een wat minder strikte regie, heeft denk ik best goed uitgepakt.’

Pionierswerk
Het UMCG verrichtte in 2007 pionierswerk, toen het als één van de eerste Nederlandse ziekenhuizen startte met Lean Six Sigma. Het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk experimenteerde enkele jaren daarvoor al met Six Sigma, en het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen begon ongeveer tegelijk met het UMCG met Lean Six Sigma.

In Groningen begeleidde IBIS UvA gedurende de eerste jaren de invoering. BB’s, binnen het UMCG zijn dit mensen die zo’n drie dagen per week aan verbeterprojecten besteden, en GB’s, zij houden zich 1 á 2 dagen per week bezig met procesverbeteren, rondden in korte tijd tientallen verbeterprojecten af.

Hun projecten richtten zich niet op de inhoud van medische ingrepen, maar op het stroomlijnen van de logistiek daaromheen. Denk daarbij aan het afstemmen van behandelstappen op elkaar, het inzichtelijk maken van bottlenecks die het geplande ontslag van patiënten vertragen, en aan het terugdringen van onnodige activiteiten. Zo werden miljoenen bespaard.

De hoofdingang van het UMCG

Sterke punten
Sterke punten van het oorspronkelijke Lean Six Sigma programma, die tot op de dag van vandaag zijn behouden, waren:

1. Grote verbeterprojecten worden via de DMAIC-cyclus uitgevoerd. Dit betekent achtereenvolgens Plannen, Meten, Analyseren, Verbeteren (Improve) en Beheersen (Control). Deze structuur zorgt voor grip op de voortgang. Van tevoren moet bovendien duidelijk zijn waarom een verbeterproject wordt uitgevoerd: Welke kritische kwaliteitsparameters voor de interne klant of de patiënt gaan we verbeteren, en hoe gaan we dat meten. Hierdoor ontstaat focus, die baanbrekende verbeteringen kan geven.
   
   Bij ziekenhuizen die alleen Lean toepassen in de vorm van verbeterborden en dagstarts, blijft het vaak onduidelijk wat dat oplevert. Strategische doelen worden bij een oppervlakkige invulling van Lean niet vertaald naar herkenbare prestatie-indicatoren op de werkvloer, waardoor de bottom-up verbeterinitiatieven focus missen. De stap naar een meer diepgaande toepassing van Lean blijkt in ziekenhuizen moeilijk. ‘Dit komt doordat het ingewikkeld is om een allesomvattende visie te maken’, zegt Niemeijer daarover. ‘Projectmatig verbeteren, zoals dat gebeurt bij Lean Six Sigma, is dan een uitkomst.’  
    
2. Lean Six Sigma zorgt voor een duidelijke organisatiestructuur. Champions (proceseigenaren, bijvoorbeeld artsen) geven opdrachten om een bepaald proces te verbeteren, en BB’s of GB’s fungeren vervolgens als projectleiders. Zo’n BB of GB kan heel goed iemand van buiten de betrokken afdeling te zijn, want hij of zij helpt in feite de mensen om zélf oplossingen te bedenken. Dit doet een BB of GB bijvoorbeeld door met behulp van statistische analyses te laten zien welke invloedsfactoren tot de grootste verspillingen leiden.
   
   
3. Er is sprake van learning by doing. Reeds tijdens hun opleiding beginnen de BB’s en GB aan hun eerste verbeterprojecten.

Zwakke punten
In 2007 werd Lean Six Sigma nog maar weinig ingezet buiten de industrie. Bovendien bleef, zelfs in die sector, het aandeel van Lean aanvankelijk sterk onderbelicht. Het is daarom niet onlogisch dat Lean Six Sigma in het UMCG aanvankelijk ook zwakke punten kende:

1. Het verbeterprogramma werd gekoppeld aan bezuinigingsdoelen per afdeling, tot het gebruik van staafdiagrammen aan toe. BB en GB projecten mochten bijvoorbeeld pas starten, nadat hard was gemaakt dat deze respectievelijk 100.000 en 50.000 euro per jaar zouden opleveren. Door die focus op kostenbesparing ontstond weerstand en angst voor baanverlies. Tegenwoordig ligt het accent op het vergroten van de waardecreatie voor de patiënt, betere behandelresultaten dus. Ook dat leidt vaak tot besparingen, maar indirect. Een goed voorbeeld is het terugdringen van het aantal behandelingen die niet in één keer succesvol zijn.
   
   
2. Er was sprake van een top-down aanpak. De betrokkenheid van de zorgprofessionals was daardoor gering. Tegenwoordig kiezen bedrijven zoals Philips, maar ook ziekenhuizen als het Reinier de Graaf, voor een meer gebalanceerde invulling van Lean Six Sigma. Hierbij worden er nog steeds grote Six Sigma-projecten uitgevoerd, maar wordt daarnaast bottom-up het Kaizen-principe uit Lean toegepast: iedere dag een klein stapje beter. Iedereen doet daaraan mee en raakt zo betrokken bij het continu verbeteren!
   
   Ook het UMCG is de laatste twee jaar deze weg ingeslagen. De grote BB- en GB-projecten zijn gebleven, maar daarnaast kunnen leidinggevende zorgprofessionals nu een Orange Belt training volgen. Daarbij leren zij om zelf, met hun eigen team, continu te verbeteren. Zijn er verbetermogelijkheden die te veel inspanning vergen om zelf als team op te lossen, dan kan een BB of GB als hulp worden ingeroepen. Op die manier kunnen ook de grotere verbeterprojecten worden geïniteerd vanaf de werkvloer.

Internist Richard Oei: “Maak artsen alert op dure analyses”
Kosteninzicht vermindert aantal laboratoriumbepalingen

Richard Oei is sinds begin 2013 internist in het UMCG, met als specialisatie allergologie. Toen Oei met zijn studie geneeskunde wilde beginnen werd hij uitgeloot. ‘Ik ben toen eerst wat anders gaan doen, technische bedrijfskunde. Daaraan heb ik mijn belangstelling overgehouden voor procesverbetering’, vertelt hij. ‘Bovendien heb ik een tijd in de Isala klinieken in Zwolle gewerkt, en daar liep een Lean Six Sigma programma.’

Oei startte in 2011 in het UMCG als AIOS, dit staat voor arts in opleiding tot specialist. Het Lean Six Sigma programma maakte in Groningen toen net pas op de plaats. ‘Dat verklaart waarom ik het niet kende. Uit een soort hobbyisme ging ik echter zelf op zoek naar verbeteropties.’

In Medisch Contact las Oei het artikel “zonder kosteninzicht geen kostenbewustzijn” van een groep zorgprofessionals uit Ziekenhuis Gelderse Vallei. ‘Zij hielden een enquête onder hun eigen artsen, en daaruit bleek dat slechts 17% de kosten van aanvullende diagnostiek juist inschatte.’

Hierop valt wel het één en ander af te dingen. Ten eerste schatten de meeste artsen de kosten te hoog in, en ten tweede werd een inschatting als onjuist beoordeeld als zij er een kwart naast zaten. Dat lijkt streng, want zeg nu zelf, bij hoeveel voedingsmiddelen in de supermarkt zou u zakken voor deze test?

Het lijkt echter belangrijk dat artsen op zijn minst even nadenken voor ze bepaalde diagnostiek aanvragen. Net zoals je in de supermarkt even afweegt: heb ik dit echt nodig? Oei wijst daartoe op een ander onderzoek, uitgevoerd in een Amerikaans ziekenhuis. ‘Hierbij kregen de artsen te zien wat een bepaling kost. Het gevolg was een significante daling van het aantal aanvragen, in de orde van 10%.’

Al met al reden genoeg om te onderzoeken of interne geneeskunde zou kunnen besparen op de laboratoriumbepalingen. ‘Bijvoorbeeld door overbodige diagnostiek, die niet leidt tot een andere behandeling, terug te dringen.’

Ontvang samenvattingen van al onze nieuwe praktijkverhalen!
De vijf voordelen van gratis registratie:

1. Elke twee maanden samenvattingen van al onze nieuwe artikelen
2. Geen andere e-mail (!)
3. Artikelen altijd volledig kunnen lezen
4. Toegang tot 350+ praktijkcases procesverbetering
5. Berichten kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

In het UMCG spendeert interne geneeskunde jaarlijks meer dan een miljoen euro aan aanvullend onderzoek. ‘Gemiddeld kost een laboratoriumbepaling ruim drie euro. Zit je daar dicht bij, dan heeft het weinig zin als een arts nog eens extra wikt en weegt. Dat kost immers tijd en dus ook geld. Soms zijn de kosten echter veel hoger.’

Dit is bijvoorbeeld het geval bij de ApO-E genotypering. Dat is een test die onder meer wordt uitgevoerd bij mensen die te veel cholesterol en tryglyceriden in hun bloed hebben. Het doel is dan om vast te stellen of de oorzaak daarvan erfelijk is. ‘Die test kost ongeveer 550 euro. In 2013 werd hij 19 keer aangevraagd, dat stelde ik samen met een financial controller vast. Hoewel het slechts gaat om 0,003% van het aantal bepalingen, zijn die toch verantwoordelijk voor 0,5% van de totale kosten. Toen ik onderzocht  hoe vaak de test positief uitviel, wat betekent dat iemand familiaire dysbètalipoproteinemie heeft, bleek dat bovendien nul keer te zijn.’

Dat betekent toch nog niet dat het testen zinloos is? Want stel dat de eerstvolgende patiënt wel een erfelijk bepaald te hoog cholesterol heeft en je behandelt daarvoor, dan kan dat toch heel veel levensjaren schelen? ‘Dat klopt’, reageert Oei. ‘Maar als het cholesterol te hoog is, dan behandelt de arts dat sowieso al, volgens de huidige richtlijnen. Denk daarbij aan verandering van leefwijze en cholesterolverlagende medicijnen. Dalen het cholesterol en de triglyceriden daardoor tot een normaal niveau, dan lijkt het weinig uit te maken of de oorzaak van de verhoogde waarden genetisch was. Sterker nog, je hebt misschien óók weinig aan die wetenschap als je de cholesterolwaarde niet naar beneden krijgt. Familie van een erfelijk belast persoon zou wellicht extra op hun cholesterol kunnen gaan letten, maar dat kunnen ze sowieso doen tegen lage kosten. Het zou dus best kunnen dat de ApO-E test eigenlijk bijna nooit geen zin heeft.’

Samen met een team van vasculair geneeskundigen zoekt Oei dit nu uit. Bovendien werken zij aan een protocol, dat artsen kunnen raadplegen als ze twijfelen aan het nut van een aanvraag. ‘We hebben alvast de prijs naast de bepaling gezet, op het digitale aanvraagformulier. Alleen dat zou het aantal aanvragen al kunnen reduceren.’ 

En als je eenmaal zo'n protocol hebt, dan zou je dat als popup kunnen laten verschijnen? Bijvoorbeeld als een arts drukt op een knop twijfelt u? ‘Goed geraden, zoiets willen we inderdaad gaan doen. Is er geen twijfel, dan moet de arts de aanvraag natuurlijk meteen kunnen indienen.’

Niet al het diagnostisch onderzoek dat achter de gevel van het UMCG plaatsvindt, is van waarde voor de patiënt. Als een arts twijfelt bij een elektronische aanvraag voor duur aanvullend onderzoek, dan zou een popup met extra informatie kosten kunnen besparen.

Oei ziet nog meer verbetermogelijkheden. ‘Als een patiënt een bepaalde klacht heeft, dan vragen wij vaak in één keer meerdere tests aan. Wellicht zou je echter beter kunnen beginnen met de bepaling waarbij de kans op een positieve uitslag het grootst is, en de kosten het laagst. Zeker als er bepalingen tussen zitten die erg duur zijn. Mogelijk betekent dit wel langer wachten voor de patiënt en kost het ook de arts meer tijd. Soms kan het laboratorium de testen echter qua volgorde op basis van rekenregels uitvoeren. Ze kunnen dan stoppen zodra dat kan.’

Zou je de patiënten misschien wat eerder naar het ziekenhuis kunnen doorverwijzen, ter compensatie? ‘Dat is denk ik niet zo’n goed plan, want dan stijgen de kosten.  Wel is het zo dat in het Nederlandse systeem de lat bij huisartsen relatief hoog ligt. Hoewel dit verandert, gaan in het ziekenhuis daarna nog vaak alle remmen los, omdat men geen diagnose wil missen. Zonder te weten wat het kost, en zonder te overwegen of iets überhaupt wel zin heeft, wordt dan ineens van alles getest.’

Oei volgde tot dusverre nog geen Lean Six Sigma opleiding, hij past de verbeterprincipes gewoon naar eigen inzicht toe. ‘Ik ga nu echter de Green Belt training van Gerard Niemeijer volgen. Daarnaast wil ik samen met hem een korte Lean Six Sigma cursus gaan opzetten voor onze AIOS, de specialisten in opleiding. Aan zo’n homogene groep kun je namelijk heel snel kennis overdragen. Ik denk dat specialisten steeds meer behoefte krijgen aan deze vaardigheden.’