Sinds twee jaar verbeteren de ziekenhuizen binnen de Reinier de Graaf Groep de kwaliteit en de logistieke efficiency met de verbetermethode Lean Six Sigma.

Misschien zou je het echter beter Lean Kwadraat Six Sigma (Lean² Six Sigma) kunnen noemen, want er worden niet alleen Lean tools ingezet maar ook bijpassende management technieken zoals visual management. 
Dit versterkt de procesverbetering bottom up, zodat uiteindelijk alle artsen en verpleegkundigen erbij betrokken raken.

Master Black Belt John Verver vertelt over het programma in algemene zin. Twee medici laten vervolgens zien wat ze in een concreet verbeterproject bereikten. Aan het woord komen Marian Tervoort, één van de eerste artsen die zich Lean Six Sigma Green Belt kan noemen, en teamleider orthopedie Kim van Leeuwen.

In 2008 trad Jaap van den Heuvel toe tot de Raad van Bestuur van de Reinier de Graaf Groep (RdGG). In meerdere ziekenhuizen introduceerde hij de verbetermethode Lean Six Sigma. ‘Het was dus te verwachten dat ook de RdGG hiermee aan de slag zou gaan’, aldus John Verver, programma-manager procesverbetering en Master Black Belt. ‘Al in augustus van datzelfde jaar zijn we daarmee begonnen.’

Kwaliteitsprogramma’s
John Verver was beslist niet onbekend met Lean Six Sigma. Van oorsprong werktuigbouwkundig ingenieur, deed hij bijna vijftien jaar ervaring op met deze methode binnen achtereenvolgens DAF, het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, en het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp.

‘In de jaren tachtig en negentig werden er binnen de RdGG diverse andere kwaliteitsprogramma’s geïntroduceerd, variërend van Total Quality Management tot het Lean-programma No Time to Waste’, vervolgt Verver. ‘Een probleem dat echter steeds weer de kop op stak was de borging en het creëren van blijvende betrokkenheid bij alle verpleegkundigen, doktersassistenten, managers en artsen. Daarom besteden we daar nu extra aandacht aan. We concentreren ons daartoe op de combinatie van procesverbetering en de rol van de mensen daarbij.’

People and Process
People and Process dus, een typische Lean-gedachte en dat is opvallend! In de regel komt het Lean-aspect bij Lean Six Sigma namelijk vrijwel alleen aan de orde in de vorm van tools in de analyse- en improve-fase van de DMAIC-cyclus. In die traditionele vorm is Lean Six Sigma vooral top-down gedreven. Dit heeft als voordeel een nauwe afstemming op de bedrijfsstrategie, maar heeft als risico te weinig participatie vanaf de werkvloer.

Binnen Het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft zijn ze echter van plan om dat risico af te dekken. Lean Six Sigma is er Lean-kwadraat Six Sigma (Lean² Six Sigma) zou je kunnen zeggen!

De toepassing van Lean en Six Sigma wordt in dit ziekenhuis in balans gebracht, op een vergelijkbare manier zoals bij het Simply Philips programma. ‘Om de participatie van iedereen te bewerkstelligen voegen wij zaken toe die typerend zijn voor Lean-management’, verklaart Verver. ‘Bijvoorbeeld leiderschap-ontwikkeling, en visueel management in de vorm van verbeterborden op afdelingen.’

Kaizen
Een derde Lean management aspect is het stimuleren van Kaizen, zodat iedereen, elke dag gaat helpen verbeteren. Daarbij hoeft niet altijd, zoals bij Six Sigma, van te voren te zijn bewezen dat iets beter is. Proeftuintjes – vanzelfsprekend voor zover dit de kwaliteit van de zorg niet aantast – zijn ook mogelijk.

‘Het gaat om verbeteringen die geen investeringen vergen en die worden voorgesteld én uitgevoerd door de verpleegkundigen zelf’, aldus Verver. ‘Dit jaar wordt bovendien gestart met het trainen van Yellow Belts. Verpleegkundigen, doktersassistenten of laboranten krijgen dan een korte cursus Lean Six Sigma, waarna zij kleine projecten kunnen gaan oppakken op hun eigen afdeling volgens de Lean principes.’

Opschaling van een Kaizen-initiatief of Yellow Belt project is op elk moment mogelijk. Resulteert dat in een middelgroot of zelfs groot verbeterproject, dan wordt er hulp ingeroepen van projectleiders die diepgaander zijn getraind in het toepassen van Lean Six Sigma. ‘Wij hebben inmiddels meer dan zestig van deze Belts, waarvan twee en binnenkort drie personen het Black Belt niveau hebben. Van de 75 DMAIC-projecten die onze Green en Black Belts zijn gestart is inmiddels éénderde afgerond. Die projecten hebben ons jaarlijks gemiddeld elk 50.000 euro aan besparing opgeleverd.’

Therapie en bijsturen
Marian Tervoort, sinds 1983 internist in het Reinier de Graaf, vertelt over één van deze verbeterprojecten. ‘Ik ben al heel lang betrokken bij kwaliteitsverbetering in ons ziekenhuis. In de jaren negentig maakte ik zo kennis met Total Quality Management volgens Juran. Dat sprak me meteen aan, omdat het aansloot bij wat je als arts ook doet: anamnese, diagnose, therapie en tenslotte kijken of je succes hebt geboekt, waarna je zonodig bijstuurt. De projectaanpak van Lean Six Sigma is in wezen hetzelfde als bij Juran: meten, analyseren, verbeteren en borgen. Lean Six Sigma zie ik daarom als een volwassen vorm van integraal kwaliteitsmanagement, waarbij de statistische onderbouwing van beslissingen uitgebreider is. Soms is dat goed, maar je moet mijns inziens wel oppassen dat je niet doorslaat.’

Een procesverbeterteam in overleg

Passie en noodzaak
Om Lean Six Sigma te laten beklijven zijn volgens Tervoort twee dingen nodig: passie vanuit de top, en een door iedereen erkende noodzaak om te veranderen. ‘Het eerste is bij ons geen probleem. Met betrekking tot het tweede ben ik het met John Verver eens, dat je het zonder extra aandacht voor het menselijke aspect niet redt. Wat dat betreft moeten we extra accent gaan leggen op de Lean-benadering. Als je de schaarste alleen maar top-down vertaalt naar bezuinigingsdoelen voor afdelingen, dan kom je er niet.  Om participatie van bottom-up te krijgen, moet je voor iedereen de vraag “wat levert het mij op” beantwoorden.’

Tervoort denkt overigens het antwoord daarop al te hebben: ‘Lean Six Sigma stelt ons in de gelegenheid om te sparen voor nieuwbouw. Bovendien willen we de bezuinigingen en kortingen van de overheid gaan pareren door slimmer en efficiënter te werken, zodat we uitstekende zorg kunnen blijven leveren. Ik denk daarom dat Lean Six Sigma echt een blijvertje wordt in ons ziekenhuis.’

Ontregelde patiënten
Tervoort volgde recentelijk een opleiding tot Lean Six Sigma Green Belt bij adviesbureau IBIS UvA. Naast haar hebben twee andere artsen binnen de RdGG inmiddels ook zo’n opleiding gevolgd.

Dat is bijzonder. Ik ken namelijk wel veel verpleegkundigen die een dergelijke opleiding hebben gevolgd, maar dit is de eerste keer dat ik artsen tegenkom in de rol van projectmatige procesverbeteraar!

‘Ik vond het leuk om weer te studeren’, vertelt Tervoort enthousiast. ‘Je begint daarbij meteen met je eerste verbeterproject, dus je wordt wel direct in het diepe gegooid’.  Tervoort moest daarbij alle zeilen bijzetten om boven water te blijven. ‘Volgens mij kun je beter als eerste een logistiek probleem kiezen. Ik koos echter meteen een heel complex medisch project.’

Uit de registratie ‘Melding Incidenten Patiënten’, een systeem dat alle ziekenhuizen gebruiken om problemen en (bijna) fouten te registeren, kwamen opvallend veel meldingen rond het inregelen van ontregelde diabetespatiënten. ‘In eerste instantie leken die meldingen te maken te hebben met kleine vergissingen, maar al snel bleek dat het meer een signaal van onvrede was: het werd erg lastig gevonden om de bloedsuikerwaarden van de patiënten onder controle te krijgen.’ 

Op zich is dat overigens wel logisch. De bloedsuikerontregeling van diabetespatiënten die het ziekenhuis binnenkomen is namelijk in de regel een gevolg van een ernstige ziekte zoals kanker of nierinsufficiëntie. ‘Daardoor is het inregelen niet eenvoudig een kwestie van bloedsuikerwaarden meten, en de hoeveelheid insuline daarop afstemmen. De patiënten ondergaan namelijk allerlei medische behandelingen die dat proces in de war brengen, variërend van dialyse tot onderzoeken waarvoor ze nuchter moeten zijn. Bovendien zijn er extra verstoringen vanwege hun ziekte, bijvoorbeeld in de vorm van maagdarmstoornissen.’

Zou best kunnen
Op de afdeling hoorde je diverse verklaringen voor het probleem. ‘Dan denk je: zou best kunnen, maar er kan ook best sprake zijn van een heel andere oorzaak’.     

Zo’n probleem waarbij oorzaken en gevolgen niet direct duidelijk zijn, lijkt ideaal voor het toepassen van Six Sigma. ‘Dat klopt, maar gemakkelijk was het zeker niet. Dat begon al met het definiëren van wat we Critical to Quality vonden. Het gaat om erg zieke mensen, dus wanneer vind je hun bloedsuikerwaarde goed genoeg? Jaap van den Heuvel kwam met een goede suggestie. De behandeling van ontregelde diabetes vinden we geslaagd als de bloedsuikerwaarde binnen twee dagen na opname tussen twee bepaalde waarden blijft.’

Tervoort inventariseerde vervolgens voor de groep patiënten waarbij dat niet lukte wat de voornaamste oorzaken daarvan waren. ‘Gebrekkige communicatie bleek uiteindelijk het belangrijkste probleem, dat vooral buiten de reguliere werktijden optrad. De patiënt krijgt dan namelijk medicatie en voeding van steeds wisselende personen. We hebben nu kaartjes ontwikkeld waarop aan de ene kant de punten staan die je moet weten voor je het gesprek met een patiënt aangaat, en aan de andere kant staan tips voor een juiste diabetesmedicatie.’

Het percentage patiënten waarbij de bloedsuikerwaarde binnen twee dagen op orde is, is inmiddels gestegen van 48 naar 63%. ‘Ik denk dat het nog beter zou kunnen met een computersysteem voor het vastleggen van alle handelingen die de bloedsuikerwaardes kunnen beïnvloeden. Hoewel de ICT in ons ziekenhuis bovengemiddeld op orde is, bleek dat echter nog niet te kunnen.’

Planningsbord voor verbetervoorstellen

Orthopedie
Kim van Leeuwen vertelt over een ander Lean Six Sigma project, op de afdeling orthopedie. Van Leeuwen was gedurende vijf jaar oncologie verpleegkundige in het Erasmus MC. In 2007 verruilde ze deze baan echter voor een functie met meer managementaspecten: teamleider orthopedie binnen de RdGG. Kort daarna, op het moment dat Lean Six Sigma werd uitgerold, greep ze de kans om nieuwe vaardigheden op het gebied van procesverbetering aan te leren. Eerst in de rol van Green Belt, en later in de rol van Black Belt.

Van Leeuwen koos tijdens haar opleiding tot Green Belt als eerste project het verkorten van de ligduur van electieve patiënten die een nieuwe heup of knie krijgen. Voor wie niet bekend is met het zorgjargon: ‘electief’ betekent dat het gaat om patiënten die worden ingepland voor een operatie, en ‘ligduur’ staat voor de verblijftijd in het ziekenhuis, waarbij het dus niet uitmaakt of je rondwandelt!

‘Bij aanvang van mijn project heb ik een nulmeting gedaan en daaruit bleek dat de gemiddelde ligduur toen 6,2 dagen was’, vertelt Van Leeuwen. ‘Ons eerste doel daarna was om dat terug te brengen tot 5 dagen, de verblijfduur volgens het standaard zorgpad. Uiteindelijk bleek echter zelfs minder dan 4 dagen haalbaar, door het zorgpad aan te passen. Dat heb ik samen met mijn verbeterteam gedaan, waarin naast verpleegkundigen ook orthopedisch chirurgen zaten.’

Ligduurbord
Eén van de eerste acties die van Leeuwen ondernam was het ophangen van een ligduurbord in de koffiekamer. Deze benadering, die onder meer is afgekeken van het St Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, is typisch voor Lean management. Je kunt het namelijk zien als een vorm van visueel management om problemen direct zichtbaar te maken voor iedereen. Indien mogelijk kan dan direct worden bijgestuurd.

‘Zonder dat bord had ik nooit iedereen mee gekregen. Bovendien zorgt het voor borging, want we blijven het gebruiken. Wat leuk is om te zien, is dat iedereen op onze afdeling zich nu veel meer bewust is van het belang van een goede doorstroom. Als familie nu bijvoorbeeld vraagt of iemand een dagje langer kan blijven, dan zal dat zonder medische noodzaak niet meer zomaar worden gehonoreerd. We zoeken dan naar een andere oplossing zoals thuiszorg.’

Het ligduurbord brengt problemen vroegtijdig aan het licht en stimuleert betrokkenheid

Statistische analyse
Op het ligduurbord staan alle patiënten die op dat moment op de afdeling verblijven, alsmede hun operateur, de geplande ontslagdatum en de belangrijkste zaken die het kunnen halen van die datum bepalen, zoals bijvoorbeeld een aanvraag voor nazorg in een verzorgingshuis.

Alleen al dat soort dingen zichtbaar maken verkortte de doorlooptijd al! In lijn met Six Sigma wordt echter ook statistische analyse toegepast, om te achterhalen welke processen de doorlooptijd in de praktijk het meeste beïnvloeden. ‘Alle gegevens over de feitelijke zorgpaden van patiënten worden daartoe regelmatig overgebracht naar een Excel spreadsheet. Iedere maand gaan we vervolgens op zoek naar factoren die een ongepland lange ligduur kunnen verklaren. De opnamedag, de orthopedisch chirurg die de operatie doet, de gebruikte techniek, de patiëntleeftijd, de thuissituatie: al die zaken kunnen een rol spelen.’

Met name problemen bij het aanvragen van thuiszorg leidden relatief vaak tot verlenging van de ligduur. ‘Nu we dat hard konden maken konden we de thuiszorgorganisaties overhalen om de benodigde zorg van te voren in te plannen.’

Weerstanden
Er werd ook onderzocht of operatietechnieken de ligduur beïnvloeden, inclusief een vergelijking met buitenlandse ziekenhuizen. ‘In het begin waren er wel weerstanden bij de verpleegkundigen en de artsen, maar als je 90% meekrijgt is dat voldoende. Wat meehielp was dat de maatschappen zelf veel te winnen hadden. Een ligduur van 4 in plaats van 6 dagen betekent namelijk dat er meer mensen kunnen worden behandeld. Dat betekent extra inkomsten en de mogelijkheid om de wachtlijst terug te dringen. Dit hielp om orthopeden enthousiast te maken voor een zoektocht naar werkwijzen – mogelijk van hun directe collega’s  - die net iets efficiëntere resultaten opleveren.’

Wondverband
Uit een andere analyse bleek dat extra kosten voor duurder wondverband gemakkelijk konden worden terugverdiend. Het oude wondverband moest je drie keer per dag verschonen, terwijl het nieuwe kan blijven zitten totdat de patiënt het ziekenhuis verlaat. ‘Dat laatste is hygiënischer want de wond blijft dan steriel, én het betekent 0,5 FTE minder werk. Een verpleegkundige die vertrok hoefden we daarom niet te vervangen. Dat haar plek niet werd opgevuld vergde overigens wel de nodige uitleg aan het verpleegteam.’

Succesvol ervaren operaties
Het is opvallend dat bijna alle verbeterprojecten in ziekenhuizen  - binnen de RdGG én elders - zich richten op het verkorten van de ligduur. Op zich is daar natuurlijk niets tegen. Het bespaart kosten en de patiënt is er ook bij gebaat, enerzijds doordat die eerder thuis is, en anderzijds doordat de wachtlijst krimpt. Toch is er volgens mij nog een belangrijkere Critical to Quality waarde in de zorg: het percentage door de patiënt als succesvol ervaren operaties. Je zou dat bijvoorbeeld kunnen meten door het stellen van de vraag: Bent u blij dat u deze operatie hebt ondergaan? Ik vind het opmerkelijk dat zorgverzekeraars het verbeteren van deze prestatie-indicator niet stimuleren. Zij betalen namelijk een vaste prijs per uitgevoerde Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC), onafhankelijk van het resultaat.

‘Ik ben het met je eens dat verzekeraars kwaliteit zouden moeten gaan belonen’, reageert Van Leeuwen. ‘Ook ben ik wel gecharmeerd van jouw suggestie om eens heel nauwkeurig, in de vorm van een DMAIC-project, te onderzoeken welke factoren het eindresultaat van de knie- en heupoperaties beïnvloeden. Op dit moment krijgen wij echter ook al veel terugkoppeling van onze patiënten. Ze komen na enkele maanden terug, en ook nog eens na een jaar. Bovendien organiseren wij regelmatig spiegelgesprekken. Daarbij praten de patiënten vrijuit, in aanwezigheid van een gespreksleider, terwijl wij met de rug naar hen toe zitten. Op die manier worden ze niet geremd in hun uitspraken.’

Leren zien
Om mensen “verspillingen te leren zien” heeft van Leeuwen in samenwerking met een restaurant met een michelster de workshop ‘Lean koken’ ontwikkeld. De deelnemers maken daarbij onder begeleiding van de kok een product, waarvan ze uiteindelijk zelf kunnen genieten. Ook heeft Van Leeuwen een kwaliteitsspel ontwikkeld. ‘Bij dat laatste geef ik verpleegkundigen aan het begin van de dag een kaartje met een opdracht rond het thema hygiëne en veiligheid. De opdracht wordt op het einde van de dag besproken met het gehele team. Hierbij gaat het niet om de fouten, het accent ligt op het bewust bezig zijn met veiligheid.’

Zie ook: Doelgericht verbeteren met Lean in het Reinier de Graaf Gasthuis
Zie ook: Productive Ward: meer directe zorg op ziekenhuisafdelingen Reinier de Graaf
Zie ook: Reinier de Graaf maakt poliklinieken steeds meer Lean