Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Martini ziekenhuis verbetert kwaliteit
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean Six Sigma: De slanke én perfecte organisatie
Martini Ziekenhuis, tekst boven ingang Verbeterprogramma is mix van Lean Six Sigma projectmanagement en zorgpaden
Martini ziekenhuis verbetert kwaliteit en verkort wachttijden
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 12-10-2012

Gerard Niemeijer was jarenlang actief als Lean Six Sigma Black Belt in het UMCG. Sinds kort leidt hij echter als Master Black Belt het verbeterprogramma in het naburige Martini ziekenhuis. Het goede uit de UMCG-tijd wordt daarbij behouden: Lean Six Sigma projecten zorgen voor focus, om snel doorbraakresultaten te bereiken.

Er is echter ook geleerd uit het verleden. Zo ligt het accent nu niet meer op kostenbesparingen, maar vooral op het verbeteren van de kwaliteit en de doorstroom, een veel positievere associatie! Dankzij minder fouten en kortere wachttijden dalen bovendien de kosten vanzelf.

Een andere aanpassing is de toevoeging van twee extra pijlers onder het verbeterprogramma. Ten eerste de introductie van zelfsturende teams, om iedereen bij de procesverbetering te betrekken op de manier zoals dat bottom-up gaat bij Lean. De tweede aanvulling is de ontwikkeling van zorgpaden.

Op 3 juli 2012 promoveerde Gerard Niemeijer op het proefschrift “Process Improvement in Healthcare”, zie ook het kader Templates voor verbeterprojecten.
Een groot deel van het proefschrift gaat over de verbeterprojecten die Niemeijer in de rol van Black Belt uitvoerde in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), en over de resultaten in dit ziekenhuis van vijf jaar toepassing van Lean Six Sigma.

Template voor CTQ definitieTemplates voor verbeterprojecten

Een belangrijk onderdeel van de DMAIC-projectcyclus van Lean Six Sigma is de eerste fase, Define.

Hierbij wordt vastgesteld welke Critical to Quality (CTQ) zaken worden verbeterd, hoe dat wordt gemeten, en wat de relatie is tussen deze CTQ’s en de bedrijfseconomische doelen. Het resultaat is een pijlenschema, een zogenaamde CTQ Flowdown, zie de figuur hiernaast.

In hoofdstuk 2 van zijn proefschrift “Process Improvement in Healthcare” evalueert Gerard Niemeijer de CTQ Flowdowns van 271 Lean Six Sigma projecten in Nederlandse en Vlaamse ziekenhuizen. Uiteindelijk resulteerde dat in negen generiek toepasbare templates.

Feitelijk zijn dit voorgebakken projectdefinities, die kunnen dienen als vertrekpunt voor nieuwe projecten.

Het meetbaar maken van resultaten is niet alleen kenmerkend voor Lean Six Sigma, maar is een essentieel onderdeel van alle verbetermethodes. Daarom zijn de templates ook prima bruikbaar als uw ziekenhuis bijvoorbeeld heeft gekozen voor Lean of de TOC als verbetermethode.

Toch ook een puntje van kritiek: vijf van de negen templates hebben kostenreductie tot doel, drie het genereren van extra omzet en één het vergroten van de veiligheid. Kwaliteit, of beter gezegd het realiseren van een zo goed mogelijke kwaliteit/prijs verhouding, zou toch voorop moeten staan? Of nog beter: het optimaliseren van de hoeveelheid toegevoegde gezondheidswaarde voor de patiënt!

Niemeijers' proefschrift is downloadbaar vanaf de Digital Academic Respository van de Universiteit van Amsterdam. Dit geldt ook voor de verbeter templates


Successen
Eén van de grootste successen in het UMCG: Het aantal patiënten dat onnodig –  dus te lang -  op traumatologie verblijft daalde van 30% tot beneden 10%, gemeten met de Nederlandse versie van het Appropiate Evaluation Protocol. Omgekeerd betekent dit dat bij 90% van de patiënten de geboden zorg nu voldoet aan het fit for use criterium van kwaliteitsgoeroe Joseph Juran.

Minder ‘verspilling’ dus, in Lean terminologie. Verspilling kan natuurlijk ook andere vormen hebben dan onnodig lang verblijf. De artsen en verpleegkundigen bleken op de afdeling traumatologie bijvoorbeeld regelmatig diagnostische tests aan te vragen, zonder dat de uitslag daarvan gevolgen zou (kunnen) hebben voor de behandeling van de betreffende patiënt!

Martini Ziekenhuis, hoofdingang
Hoofdingang van het Martini Ziekenhuis


Procesgeoriënteerd denken

In november 2011 werd Niemeijer gevraagd om in het naburige Martini-ziekenhuis een soortgelijk Lean Six Sigma programma te starten als in het UMCG. Hierdoor rijst de vraag, wat Niemeijer uit zijn UMCG-periode heeft geleerd: Wat ging er goed, en wat gaat hij nu anders doen?

‘De grootste winst in het UMCG was dat men daar procesgeoriënteerd heeft leren denken’, evalueert Niemeijer. ‘Een ander sterk punt is de organisatie van de opleidingen op het gebied van procesverbetering, die in de beginfase werden gegeven door IBIS UvA. Toekomstige Green en Black Belts beginnen meteen met verbeterprojecten, het is dus learning by doing. Die projecten zorgen bovendien voor focus om snel doorbraken te realiseren. Pas je alleen Lean toe, dan is de financiële impact vaak onduidelijk. Bovendien weet je dan niet of je aan de belangrijkste zaken werkt.’

True North
‘Dat laatste ligt niet aan Lean’, werp ik tegen, ‘maar aan de manier waarop veel ziekenhuizen die methode toepassen. Wat ontbreekt is een eindvisie, een soort heilige graal, die doel en prioriteit geeft aan de verbeterinitiatieven, en waar je met opeenvolgende verbetercycli naar toe werkt. Lean managers noemen dit True North, en de verbeterroutines waarmee wordt gewerkt Kata.’

‘Ben ik het mee eens’, reageert Niemeijer. ‘Maar zorgprofessionals hebben veel complexere en meer gevarieerde taken dan bijvoorbeeld operators op een assemblagestation. Het is daarom moeilijk om een future state te formuleren, waar iedereen vervolgens naar kan gaan streven. De projectmatige aanpak van Lean Six Sigma helpt je dan om focus te krijgen.’

De kracht van Lean Six Sigma zit hem in de data-gedreven aanpak en het opzetten van doorbraakprojecten, geleid door Black en Green Belts. Er is echter ook een keerzijde: door die Belts krijg je een scheiding tussen de mensen die het werk doen, en zij die werkstromen analyseren en verbeteren. Lean-aanhangers zeggen vaak dat hun methode dit niet doet, omdat “iedereen, elke dag” gaat helpen verbeteren.

Tijdregistraties
‘Om die dimensie toe te voegen gaan we niet alleen Belt-projecten doen. We gaan ook zorgverleners in zelfsturende teams leren om Lean te denken en te doen. Zo’n team gaat daarbij zélf aan de slag om hun eigen werkprocessen te verbeteren. Ik denk daarbij bijvoorbeeld aan de toepassing van de 5S-principes, om gestructureerde en georganiseerde werkplekken te creëren.'

Wat in het UMCG ook goed werkte is mensen zelf tijdsregistraties laten doen, ze zien dan waaraan veel tijd verloren gaat. 'We gebruikten daarvoor een digitale pen, met daarin een chip en een camera. Die camera registreert naar welke plek op een formulier je wijst, bijvoorbeeld het vakje voor administratie of medicijnen uitdelen. Vervolgens wordt de tijd vanzelf aan die activiteit toegekend. Soortgelijke tijdregistraties zullen we ook in het Martini gaan inzetten, maar alleen als dat echt nodig is. Vaak ken je de meest tijdverspillende activiteiten al, en dan kun je daar beter meteen iets aan doen.’

Sneller en minder fouten
Het UMCG vervulde een pioniersrol door als eerste universitaire ziekenhuis te investeren in een compleet Lean Six Sigma programma. Hierdoor kunnen anderen daar nu van leren.

'In het UMCG werd het verbeterprogramma in het begin gepositioneerd als methode om bezuinigingen te realiseren. Dat is achteraf gezien onverstandig, want je krijgt dan veel weerstand. Het is alsof je een chirurg vraagt om in zijn eigen vlees te snijden. Om die associatie te voorkomen, kiezen we in het Martini-ziekenhuis het verbeteren van de kwaliteit als doel. Als je zaken sneller doet en met minder fouten, dan levert dat vanzelf ook besparingen op. In de zorgsector leiden kwaliteitsproblemen zoals defecten, rework en wachttijden bovendien tot schade of zelfs het overlijden van patiënten. In de industrie ligt dat anders, dan kun je fouten soms nog herstellen voordat klanten dit merken. ’

Rendement
In Niemeijer's proefschrift staat dat alle Lean Six Sigma projecten in het UMCG bij elkaar maar liefst 15 miljoen euro zouden hebben opgeleverd.

Dit roept vragen op, omdat je op dit moment niet meer zoveel hoort over het verbeterprogramma in dat ziekenhuis. Twee maanden geleden vertrok bovendien Albert Trip, hun master black belt. Het Lean Six Sigma programma in het UMCG is niettemin nog springlevend, zie het kader daarover.

Maar toch, als Lean Six Sigma daar zo succesvol zou zijn, waarom passen dan inmiddels niet alle ziekenhuizen in Nederland die methode toe? ‘Het exacte rendement is lastig vast te stellen omdat de verbeterprojecten vaak niet los kunnen worden gezien van noodzakelijke organisatorische veranderingen’, reageert Niemeijer. ‘Dit komt ten dele door de complexe organisatie in de zorg. Neem een verkorting van de ligduur. Je kunt lege bedden niet zomaar vullen met extra patiënten, want ziektekostenverzekeraars kopen een bepaald aantal behandelingen per jaar in. Als je daar overheen gaat moet je dat als ziekenhuis zelf betalen.’

UMCG, hoofdingangLean Six Sigma ook in het UMCG nog springlevend

Vijf jaar na de start draait het Lean Six Sigma programma in het UMCG nog steeds. Het is wel wat minder formeel van karakter geworden, en er is meer ruimte gekomen voor de bottom-up benadering van Lean.

‘In 2007 startten wij met de Lean Six Sigma methode in het UMCG. Inmiddels zijn er ruim 100 Green en Black Belts opgeleid’, vertelt Laura de Jong, directeur Personeel & Organisatie.

‘Lean Six Sigma helpt ons om processen efficiënter te maken, waardoor de kwaliteit wordt verhoogd en de kosten verlaagd. Zo hebben projecten rondom Niet Noodzakelijk Verblijf geleid tot een hogere bedbezetting, en dus tot meer inkomsten. Het exacte rendement vaststellen is echter lastig, omdat Black Belt projecten vaak onderdeel zijn van grote organisatorische ontwikkelingen, of zelfs de aanleiding zijn daarvoor.’

Opleiden zorgprofessionals
In het UMCG zit de kracht van Lean Six Sigma vooral in het opleiden van zorgprofessionals zoals verpleegkundigen en Physician Assistants, waarna die procesverbeteringen gaan realiseren in hun eigen werkomgeving. ‘Gerard Niemeijer, geïnterviewd in het hoofdartikel, is daar een prachtig voorbeeld van.’

In het begin promootte het UMCG Lean Six Sigma onder meer via symposia. 'Nu gebeurt dat inderdaad minder prominent, maar daaruit moet niet de conclusie worden getrokken dat het programma is verwaterd. Integendeel, op alle medische afdelingen worden op dit moment verbeterteams samengesteld, bestaand uit een medicus, een verpleegkundige en een Lean Six Sigma Belt. Die teams gaan de werkprocessen in kaart te brengen en zo effectief mogelijk inrichten, als voorbereiding op het nieuwe Elektronisch Patiënten Dossier.’

Minder strikt
Het UMCG houdt tegenwoordig wel minder strikt vast aan de formule projectstructuur van Lean Six Sigma, omdat het werken met die methode nu is geïntegreerd in de reguliere organisatie.

Verbetermaatregelen omvatten vaak nieuwe afspraken en protocollen, de manier van werken verandert dus. ‘Dat betekent dat hele afdelingen ermee te maken krijgen, en niet alleen de Belts. Sinds 2010 geven wij daarom meer nadruk aan een bottom-up benadering met Lean. Workshops “Lean Denken en Doen” helpen daarbij leidinggevenden en hun teams om procesverbeteringen gezamenlijk aan te pakken.’


Capaciteitsmanagement
Projecten met als doel een reductie van “Niet Noodzakelijk Verblijf` hebben in het UMCG wel degelijk geleid tot een hogere bedbezetting en dus tot meer inkomsten. 'De ligduurverkorting leverde echter pas financiële resultaten op, nadat dit werd gecombineerd met goed capaciteitsmanagement, ook qua inzet van het personeel', vervolgt Niemeijer.

Besparingen verzilveren door te bezuinigen op het vaste personeel is geen goed idee, benadrukt Niemeijer. ‘Als je dat doet wil niemand meer meewerken aan nieuwe verbeteracties. Een groot deel van de personeelskosten heeft echter te maken met de inhuur van flexwerkers, dus je kunt wel je vaste arbeidskrachten zo optimaal mogelijk gaan inzetten.’

Martini Ziekenhuis, plein
Als het goed is gaan patiënten van het Martini dankzij Lean Six Sigma straks nog vaker tevreden naar huis.


Pilots

Toen Niemeijer werd gevraagd om de uitrol van Lean Six Sigma te gaan begeleiden in het Martini ziekenhuis, waren daar reeds drie succesvolle pilotprojecten met die methode uitgevoerd.

Eén van de pilots betrof het verbeteren van de doorstroming vanuit de OK’s naar de recovery-afdeling, en van daar naar een verpleegafdeling. Een ander project zorgde voor een flinke verkorting van de wachttijd voor een poliklinische afspraak bij interne geneeskunde. Het derde Lean Six Sigma project richtte zich tenslotte op een verkorting van de ligduur van mensen met angina pectoris. ‘In alle drie de projecten werd de grootste winst behaald door processen te stroomlijnen en activiteiten beter op elkaar af te stemmen. Feitelijk meer Lean dan Six Sigma dus.’
 
Bijzonder
Is het eigenlijk niet bijzonder dat je zo snel verbeteringen kunt realiseren? Hebben de betrokken zorgverleners dan niet eerder ervaren dat zaken niet vloeiend verliepen? ‘Ten eerste krijg je pas procesverbetering als je dit faciliteert’, reageert Niemeijer. ‘Als iemand een probleem naar voren brengt dan wordt dit vaak op diens bordje gelegd, waardoor die persoon het voortaan wel laat om ideeën naar voren te brengen. Ten tweede heb ik ervaren dat mensen tijd nodig hebben om procesmatig te leren denken. Vaak zie je in het begin vooral aandacht voor de eigen activiteiten. Het maken van een eerste process flow chart is dan een eye-opener.’
 
Nadat de drie pilots succesvol waren afgerond werd formeel besloten tot de invoering van Lean Six Sigma, met Gerard Niemeijer als programma-manager.

Inmiddels zijn er zo’n 30 Green en Black Belts actief in het Martini ziekenhuis. Een deel van hun training werd gegeven door UNC Plus Delta, en een ander deel door IBIS UvA.

'Bij UNC is er relatief veel aandacht voor Lean-tools en Lean management, terwijl de kracht van IBIS UvA vooral ligt in het sterke accent op het stapsgewijs uitvoeren van projecten via learning by doing.’

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen
In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende continue verbetermethoden toegepast, zoals Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!


Ontslagprocedure
Eén van de Lean Six Sigma projecten die reeds is afgerond door de kersverse Belts betreft de optimalisatie van de ontslagprocedure bij interne geneeskunde. ‘De gemiddelde ligduur is daar maar liefst twee dagen korter geworden. Dit gebeurde nadat een multidisciplinair verbeterteam met daarin internisten, verpleegkundigen en secretarieel medewerkers via Brown Paper sessies de bottlenecks in kaart brachten en aanpakten. Bovendien wordt inmiddels bij elke patiënt, of die nu gepland of met spoed binnenkomt, binnen 24 uur een verwachte ontslagdatum vastgesteld. Daar wordt dan vervolgens gericht naar toegewerkt, en indien noodzakelijk wordt de datum bijgesteld.’

Ook de patiënten zijn meer tevreden. Zij blijken ook minder vaak met vragen te blijven zitten over de (na)behandeling. ‘Dat heeft vooral te maken met betere communicatie. Zo is er nu een ontslaggesprek waarbij zowel verpleegkundigen als artsen aanwezig zijn.’

Zorgpaden
Niemeijer zal het de komende tijd nog druk krijgen, want naast de Lean Six Sigma projecten en de Lean teams wil hij ook aan de slag gaan met zorgpaden, lees: het ontwikkelen en optimaliseren van behandelstraten voor groepen patiënten met soortgelijke klachten.

Ook bij het ontwikkelen van deze zorgpaden zal de Lean Six Sigma methode worden ingezet. ‘In tegenstelling tot de industrie kan een ziekenhuis niet ongelimiteerd meer gaan produceren, lees: meer patiënten gaan behandelen. Ziekenhuizen hebben immers te maken met productieafspraken. Wat je wel kunt doen is de kwaliteit van de processen verhogen en daardoor tegelijkertijd de kosten reduceren. Zowel de Lean Six Sigma projecten als de zorgpaden dragen daaraan bij’, besluit Niemeijer.

Verbeterd zorgdeclaratiesysteem sluit aan op zorgpaden
In januari 2012 is een verbeterd zorgdeclaratiesysteem ingevoerd in ziekenhuizen, genaamd DOT, hetgeen staat voor DBC’s Op weg naar Transparantie. Bij DBC’s oftewel Diagnose-Behandel-Combinaties werd je betaald per uitgevoerde verrichting, bij DOT verschuift dit naar betaling voor complete zorgproducten. Denk bijvoorbeeld aan het plaatsen van een nieuwe heup, van diagnose tot uitvoering. Het concept van zorgstraten, zoals toegepast in het Martini ziekenhuis, past daar prima bij.

Met het oog op procesverbetering zou het echter nog beter zijn, als zorgverleners niet zouden worden ´afgerekend´ op uitgevoerde behandelingen, maar op de toegevoegde gezondsheidswaarde voor de patiënt.



Hulp nodig bij de implementatie van Lean Six Sigma?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/Lean_Six_Sigma/Martini_Ziekenhuis_Lean_Six_Sigma.php