Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
Lean beyond waste in de zorg
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: Slanke organisatie
Voorkaft thesis Oskar-Paul RoemelingLean beyond waste in ziekenhuizen

Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur Procesverbeteren.nl. 08-06-2016

Lean ziekenhuizen beperken zich teveel tot het terugdringen van (lokale) verspillingen. Daardoor worden ‘hogere’ Lean-doelen zoals kortere doorlooptijden te weinig gerealiseerd. Oskar-Paul Roemeling legt hiermee in zijn proefschrift Lean beyond waste de vinger op een zere plek. De bevindingen op deze site geven hem deels gelijk: veel lokale verbeterborden rond Lean in de zorg, maar nog te weinig missie, diepgang en ketenbrede initiatieven.

Roemeling hanteert voor Lean een technische, Six Sigma-achtige definitie. ‘Reductie verspillingen’  ruilt hij daarbij in voor ‘terugdringen van buffers via variatiereductie’. Dat kan wellicht goed zijn om nieuw elan voor Lean te creëren. Toch plaatsen wij een kanttekening. Na enige tijd kan ook ‘reductie buffers’ weer een soort trucje worden, en dan val je opnieuw in de technische valkuil!

Een moderne Lean definitie, die u ook op de langere termijn op het rechte pad houdt, omschrijft de bedoeling. Zo’n definitie omvat daarom begrippen zoals ‘eindklant’,  ‘maximale waardecreatie’, ‘onophoudelijk verbeteren’, en ‘iedereen betrekken’.

Een interessante ontdekking van Roemeling is het bestaan van verborgen buffers, zoals de ‘bewerkingstijdbuffer’. Artsen gaan dan, als de zorgvraag groot is, dingen sneller en minder uitgebreid doen. Je ziet dan niet dat er eigenlijk een wachtrij aan patiënten is. Dat vraagt om meer onderzoek. Zo’n bewerkingstijdbuffer verbergt immers een probleem: het kan een bron zijn van rework en ontevreden patiënten.

Sinds de term Lean werd geïntroduceerd door John Krafcik, is het doel van die methode altijd al geweest: meer flow, weinig tussenvoorraden, en een gestadige doorstroom.

Krafcik stelde in 1988 (!) vast dat autofabrieken met weinig tussenvoorraden en op het oog kwetsbare (Lean) productieketens productiever zijn dan fabrieken met een ‘gebufferd’ productiesysteem. Het steven naar geringe capaciteits- en tijdbuffers, waarop Oskar-Paul Roemeling in zijn proefschrift Lean beyond waste het accent legt, was dus vanaf het begin al een belangrijk onderdeel van Lean. 

Eigenlijk is het merkwaardig dat Lean in de Westerse wereld jarenlang is neergezet als een methode gericht op verspillingsreductie. Inmiddels zal geen enkele Lean-specialist die definitie meer omarmen, verspillingsreductie zien zij slechts als één van de tools.

Om te benadrukken dat de factor ‘mens’ zeker zo belangrijk is als de factor ‘proces’, heb ik voor Procesverbeteren.nl de volgende Lean definitie ontwikkeld (daarop kom ik later nog terug):

Lean definitie Procesverbeteren.nl
Onophoudelijk streven naar steeds meer flow en daardoor:
maximale waardetoevoeging voor de (eind)klant, waarbij:
iedereen in de organisatie daaraan bijdraagt, en daartoe:
alle verstoringen zichtbaar maken als verbeterpotentieel.

Bovenstaande definitie is tot stand gekomen op basis van onze honderden case-beschrijvingen, en vergelijking met de definities die andere Lean-denkers momenteel hanteren.


Bovenstaande definitie is niet uniek, en inmiddels gangbaar in de Lean-wereld. Als je Googelt zul je veel variaties vinden op deze beschrijving, zij het vaak minder compleet.

Oskar-Paul RoemelingVerspillingsreductie
Maar, zoals gezegd, tot zo’n tien jaar geleden werd Lean heel anders gedefinieerd: verspillingsreductie stond heel lang voorop! In de industrie is dat inmiddels meestal niet meer het geval, maar in de zorg nog vaak wél.

Het gevolg is dat de toepassing van Lean daar nog te weinig diepgaande resultaten oplevert. Dit stelt Oskar-Paul Roemeling vast in zijn proefschrift, met als ondertitel towards the reduction of variability and buffers in healthcare. Dát is namelijk waar hij voor pleit: een verschuiving van de verbeterinspanningen naar het terugdringen van buffers, met name van capaciteits- en tijdsbuffers. De beste manier om dat te doen is variatiereductie: het terugdringen van kunstmatige - niet door het toeval veroorzaakte - variabiliteit in zorgketens dus.

St. Elisabeth-TweeSteden
Een belangrijk deel van het onderzoek van Roemeling spitst zich toe op het laboratorium van een ‘groot opleidingsziekenhuis’. Op grond van onze kennis van de Lean-wereld en Roemeling’s dankwoord was het niet moeilijk om te achterhalen dat het vrijwel zeker gaat om het lab van het St. Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.

Opmerkelijk
In het microbiologisch lab aldaar worden onder meer urinemonsters overgebracht op petrischalen. Die worden daarna op kweek gezet om vast te stellen welke bacteriën er mogelijk in zo’n monster zitten, en welk antibioticum dan passend is.

Begin 2007 duurde het respectievelijk zo’n 1,9 en 2,7 dagen om respectievelijk tot een negatieve (geen klinisch relevante bacteriën gevonden) of positieve uitslag te komen (wel bacteriën gevonden, dit duurt langer want dan zijn er extra checks en tests nodig).

Vijf jaar later waren de bovengenoemde tijden… veel korter zou je denken? Mis! Nog precies hetzelfde! 

Ik vond dat opmerkelijk. Het betreffende ziekenhuis is al zeker zeven jaar bezig met Lean, dus dan zou je zeker in het laboratorium – immers een schier industriële omgeving – verwachten dat de doorlooptijd gestaag daalt.  Bovendien zijn capaciteits- en tijdsbuffers in zo'n lab makkelijk zichtbaar in de vorm van voorraden, wat bij zorgprocessen veel minder geldt.

Lokale verspillingen (defecten, fouten etc.) zijn waarschijnlijk wél verminderd, dus je kunt niet zeggen dat Lean niets heeft uitgehaald. Hamvraag blijft echter: waarom daalt de doorlooptijd niet? Als je Lean toepast om patiëntenstromen te vergroten, kun je nog zeggen dat dit een ‘moeilijke’ want erg complexe omgeving is voor die verbetermethode. Maar in zo’n lab moet Lean zeker de flow kunnen vergroten. Er is immers niet veel verschil tussen zo’n petrischaal en een auto. De oorzaak dat Lean hier niet werkt om de doorlooptijd te reduceren is daarom waarschijnlijk ook anders.

Roemeling stelde - na héél veel werk om de data op te schonen via Six Sigma-achtige stochastiek - vast dat slechts twee verbeteractiviteiten in al die jaren gericht waren op het verkorten van de doorlooptijd. Alle overige verbeteracties legden de nadruk op het reduceren van lokale verspilling. Het effect daarvan op de doorstroom was nul.

Roemeling heeft het overigens niet over lokale maar over directe verspilling. Daarmee bedoelt hij dan kennelijk onmiddellijk zichtbare verspillingen, maar de definitie daarvan wordt niet helder. Ik vond dat verwarrend. Immers, als je voorraden en wachten - ook zichtbare vormen van verspilling binnen Lean - ketenbreed reduceert zou de doorlooptijd wél hebben moeten dalen. Daarom wordt in dit artikel de term lokale verspilling gebruikt. Om dezelfde reden had de titel van het proefschrift beter Lean beyond local waste kunnen zijn.

Voorkaft proefschrift Oskar-Paul RoemelingOne Piece Flow
Het laboratorium begon hun Lean reis wel met doorlooptijdreductie: Bij de start werd besloten om de batchgroottes te verkleinen en meer in een One Piece Flow te gaan werken. Daardoor daalde de doorlooptijd, namelijk met circa 10%.

Bij de tweede poging om de doorlooptijd te verkorten, járen later, werd dat effect echter teniet gedaan, althans voor de route naar een postieve testuitslag. Er werd toen een incubatiemachine (broedstoof) aangeschaft om One Piece Flow te stimuleren, maar het effect daarvan bleek averechts. Omdat de machine het nemen van foto’s om de kweken te beoordelen voorrang geeft, creëert de machine juist grotere buffervoorraden.

Indirecte verspilling
Waarom verliet dit lab, op deze mislukte tweede actie na, het pad van doorlooptijdreductie?

Allereerst moet hier even worden gevraagd naar het waarom, hetgeen je bij Lean altijd moet doen. Hoe noodzakelijk is het in dit geval om de doorlooptijd te reduceren en hoe ver kún je in theorie hier die doorlooptijd reduceren? Een antwoord op deze vragen kon ik niet direct uit het proefschrift halen.

Het lijkt echter aannemelijk dat een zo kort mogelijke doorlooptijd belangrijk is. Het gaat immers om diagnostische tests die de behandeling van patiënten bepalen. Dus daarom opnieuw de vraag: waarom werd de flow niet verder vergroot?

Roemeling geeft al een voorzet, en ook ik heb uit de citaten van de medewerkers in het proefschrift proberen op te maken waarom. Het valt op dat ze grote batches vooral als verspilling zien in de vorm van “over-processing”, ze vonden dat het voorbereiden van die batches onnodig tijd kost.

Wellicht werd de échte maar indirect zichtbare verspilling, teveel tussenvoorraden en daardoor lange wacht-, zoek- en doorlooptijden, niet echt begrepen. Ook de definities van Lean die de medewerkers geven wijzen daarop. Slechts één van hen komt met een goede beschrijving: time-to-result reduction. Anderen gaven antwoorden zoals removing the parts of our job that are undesirable en removing all types of waste. Niets mis mee, maar natuurlijk niet de kern van Lean. Misschien is dat een goede les. Vraag uw eigen medewerkers eens wat zij onder Lean verstaan!

Spel
Een andere aanwijzing dat sommige medewerkers de kern van Lean onvoldoende begrijpen is een interventie die Roemeling in 2014 doet. Hij laat een deel van de labmedewerkers een spel spelen, dat hen inzicht geeft in het belang van flow. Hierna starten de betrokken medewerkers beduidend meer verbeterinitiatieven, gericht op het reduceren van variatie en het terugdringen van buffers. 

Kanttekening
Uiteindelijk is dat ook de raad die Roemeling ziekenhuizen geeft: Focus je niet op verspilling, maar op het reduceren van variaties en daardoor van tijd- en capaciteitsbuffers. Dit hanteert hij ook als Lean definitie.

Die definitie is beter dan “verspillingsreductie”, want hij zal – mits je het ketenbreed toepast – leiden meer waardecreatie.

Toch plaats ik hierbij een serieuze kanttekening. Net zoals verspillingsreductie is het terugdringen van buffers niet het wáre doel van Lean, zie daarvoor mijn eigen definitie van Lean hierboven. Bufferreductie kan weliswaar enige tijd zinvol zijn om het perspectief te veranderen, maar daarna kan het, net zoals verspillingsreductie, weer een doel op zich worden. Dat brengt je dan uiteindelijk weer terug bij af: Wel veel verbeterprojecten, maar geen baanbrekende resultaten (meer).  

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 290+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Positiever beeld
Het proefschrift straalt uit dat er nauwelijks resultaten met Lean worden geboekt in de Nederlandse gezondheidszorg, als het gaat om hogere doelen. Wel wordt er heel hard gewerkt aan continue verbetering, maar daarbij worden alleen direct zichtbare verspillingen uit processen verwijderd. Buffers zijn in zorgprocessen niet direct zichtbaar en worden - vermoedelijk mede daardóór - niet gezien als verspilling. Ze worden daardoor ook niet meegenomen bij het sec terugdringen van verspilling. End-to-end processen zouden daardoor qua doorstroom nauwelijks verbeteren.

Om zijn punt te maken evolueert Roemeling een beperkt aantal cases. Met name bij het lab van het St Elisabeth toont hij met harde cijfers aan dat de buffers in de procesketen niet zijn teruggedrongen.

Op deze site staan veel meer zorgcases. Hoewel die niet met wetenschappelijke diepgang worden besproken (dan zouden we stochastisch onderzoek moeten toevoegen), leveren ze gelukkig een aanzienlijk positiever beeld op. Vaak zie je inderdaad een sterke focus op lokale verspillingsreductie, Lean blijft dan steken bij verbeterborden op afdelingen. Er zijn echter óók genoeg cases waarbij doorlooptijden wel degelijk aanzienlijk worden verkort, bijvoorbeeld in het VUmc, bij Instituut Verbeeten, en in Nij Smellinge.

Value Stream Mapping is het VUmc
Value Stream Mapping is het VUmc


Als we al onze cases nog eens de revue laten passeren, is de waarschuwing van Roemeling echter wel terecht: fixeer u niet op lokale verspillingsreductie. Check of u zich voldoende richt op het vergroten van de waardetoevoeging in zorgketens, end-to-end! Hiermee voorkomt u teleurstelling, met als mogelijk resultaat dat de stekker uit het Lean-initiatief wordt getrokken (hetgeen helaas nogal eens gebeurt).

Zorgpaden
In het tweede deel van zijn proefschrift onderzoekt Roemeling welke – doorlooptijd vergrotende - buffers er in zorgketens eigenlijk bestaan, waarom die buffers er eigenlijk zijn, en in hoeverre je er wat aan kunt doen.

Hiertoe verplaatste hij zijn onderzoek naar ‘een groot onderwijsziekenhuis dat recentelijk koos voor Lean’. Onze kennis van de Lean-wereld en Roemeling’s dankwoord wijst in dit geval uit dat het gaat om het Martini Ziekenhuis. In dat ziekenhuis onderzocht Roemeling drie zorgpaden, waarvan één geassocieerd met de behandeling van borstkanker, één met fysiotherapie, én één met reumatologie. Dit levert een aantal interessante inzichten op, waarbij met name opvalt hoe moeilijk het is om de variatie en daardoor de wachttijden in de zorg terug te dringen.

In het reumatologie zorgpad werd de behandelcapaciteit tijdelijk vergroot om de wachtrij van patiënten weg te werken. Dit had echter een averechts effect: nieuwe instroom zorgde juist voor pieken in het werk, en de wachtrij was al snel weer net zo lang als voorheen. Eigenlijk wel logisch: Zo’n tijdelijke capaciteitsvergroting kun je namelijk zien als kunstmatig aangebrachte variatie. Dat is strijdig met de Lean benadering, waarbij je streeft naar een zo gestadig mogelijke doorstroom, zonder verstoringen.

Bij de behandeling van borstkanker werd geconstateerd dat je de lat bij het streven naar lage buffers ook te hoog kunt leggen en dat dit dan averechts werkt. Ook dit is niet onlogisch. Een ziekenhuis is een jobshop-omgeving. In dat geval is altijd overcapaciteit nodig om variaties op te vangen, zie ook onze bespreking van Quick Response Manufacturing.

Martini Ziekenhuis, hoofdingang
Hoofdingang van het Martini Ziekenhuis


Onzichtbare buffers
Niet alle tijd- en capaciteitsbuffers in een ziekenhuis zijn zichtbaar, dat is misschien wel één van de leukste conclusies in het proefschrift. Het is zaak om die buffers boven water te krijgen, want elke buffer is immers een mogelijkheid tot verbetering.

De eerste vorm van zo’n onzichtbare buffer zijn de patiënten in het ziekenhuis. Mensen die na een operatie wachten op fysiotherapie, alvorens ze kunnen worden ontslagen, ervoeren dat als een herstelperiode. Die periode is echter niet altijd nodig. Dan is er feitelijk dus sprake van een ‘buffervoorraad’  aan patiënten. Dat kun je denk ik nog breder trekken. Er zijn nogal wat patiënten in een ziekenhuis die daar langer liggen dan nodig, omdat zij wachten op een behandeling die hun ontslagdatum vertraagd. Al die patiënten zijn een buffervoorraad.

De tweede vorm van een onzichtbare buffer is nog interessanter, dit is de zogenaamde bewerkingstijdbuffer oftewel processing time buffer. Artsen gaan dan dingen sneller en minder uitgebreid doen als de vraag groot is, waardoor je niet ziet dat er eigenlijk een wachtrij aan patiënten is. Het is belangrijk om ook die buffer zichtbaar te maken. Zo’n bewerkingstijdbuffer kan immers een bron zijn van rework (patiënt moet weer terugkomen) en ontevreden patiënten. Bovendien is het in Lean-terminologie een vorm van muri, overbelasting, van de artsen in dit geval. Mogelijk dat zij daarom zo vaak een vermoeide en gehaaste indruk maken?

Aanvullingen lezers
Login om hieronder uw eigen bijdrage te plaatsen! Heeft u geen password, vraag dit eerst aan

De  promotie van Oskar-Paul Roemeling aan de Rijksuniversiteit Groningen was donderdag 9 juni 2016, met als promotoren Prof. Kees Ahaus (RUG) en Prof. Jannes Slomp (HAN). Co-promotor is Dr. Martin Land (RUG).


Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Roemeling_proefschrift_Lean_Beyond_Waste.php