Ons inkoopbeleid versterkt pieken en dalen in de aanvoer

Regelmatig zijn er geneesmiddel tekorten. Daar dragen wij zélf met ons inkoopbeleid echter in belangrijke mate aan bij!

De hoge prijsdruk heeft de farmaceutische supply chains traag, log en kwetsbaar gemaakt. En doordat elke ziektekostenverzekeraar bij generieke geneesmiddelen zijn eigen leverancier kiest én elke twee jaar wisselt, is er meer variatie dan nodig. Lees: extra grote pieken en dalen in de vraag, en daardoor óók in het aanbod.

Farmaceutische toeleverketens zijn door dit alles zeker géén voorbeeld van een snelle en gestage (leveled) aanvoer, zoals Lean voorschrijft. Er is nu juist een trage doorstroom met horten en stoten, en met grote bottlenecks is het begin.

Productie gaat bovendien in grote batches, die als vloedgolven door de keten bewegen op een manier die niemand ziet. Totdat een bepaald geneesmiddel niet meer verkrijgbaar is, of een verontreiniging bevat. Dan duurt het máánden om daar iets aan te doen! Beleidsmakers moeten hier oog voor krijgen. 

Lean experts weten dat een toeleverketen met een gestage en snelle doorstroom - van grondstof tot eindproduct - de hoogste leverbetrouwbaarheid heeft.

In Lean jargon heet dit leveled flow, zonder pieken en dalen. Wetenschappers noemen de theorie daarachter swift and even flow.

Met deze theorie als ijkpunt onderzocht een groep van Nederlandse wetenschappers, aangevuld met één Amerikaan, welke factoren de geneesmiddeltekorten in ons land verklaren. Met andere woorden: wat verstoort hier de leveled flow, waardoor de toevoer bij de apotheken regelmatig opdroogt?

De supply chain van geneesmiddelen is lang en complex. Hierdoor ontstaan pieken en dalen in de aanvoer. Ons inkoopbeleid versterkt die variatie nog eens extra. Het gevolg: regelmatig tekorten in de apotheken

Horten en stoten
Het antwoord van de onderzoeksgroep: er is te veel variatie in vraag en aanbod.

Een groot deel daarvan veroorzaken wij zélf. Of meer precies: het overheidsbeleid en de zorgverzekeraars doen dat. Hierdoor is er juist géén swift and level flow, maar een trage aanvoer met horten en stoten. En dus regelmatig ‘droogvallen’ in de apotheken, waar patiënten dan met lege handen staan.

Dit blijkt uit interviews, die de wetenschappers hielden met mensen op verschillende posities in de supply chain. De resultaten daarvan analyseerden ze in een wetenschappelijk artikel*.

Generieke geneesmiddelen
Je zou denken dat er bij bijzondere geneesmiddelen, zoals biologische preparaten op basis van celkweek, het snelst tekorten ontstaan. Of anders bij dure gepatenteerde geneesmiddelen. Dat is echter niet zo.

Tekorten zie je vooral bij zogenaamde ‘generieke’ geneesmiddelen. Dat is de categorie die iedereen na certificering mag maken, omdat het patent is verlopen.

Dat wil echter nog niet zeggen dat je geneesmiddelen waarvoor een recept nodig is altijd kwijt kunt, althans niet in Nederland. Dat lukt hier alleen als één of meer zorgverzekeraars je dat gúnnen.

De circa tien zorgverzekeraars selecteren per generiek geneesmiddel namelijk ongeveer eens per twee jaar één leverancier, die exclusief aan hun cliënten mag leveren. De apothekers moeten zich hieraan houden, ook al is de actieve stof bij andere merken hetzelfde.

Variatie
Dit zogenaamde ‘preferentiebeleid’ reduceert de kostprijs van geneesmiddelen, maar er is een keerzijde: Het veroorzaakt extra veel variatie in de vraag, en dus nóg grotere pieken en dalen in de aanvoer.

Niet in het artikel genoemd maar wel waarschijnlijk is, dat als een geneesmiddel niet beschikbaar is, dat dan een apotheker wél een andere variant mag meegeven.

Zelfs dan is het echter maar de vraag of dat lukt. Leveranciers die op dat moment niet bij de geprefereerde merken horen, houden namelijk geen voorraden aan. Sterker nog, ook leveranciers die denken bij een volgende aanbestedingsronde buiten de boot te vallen, hebben weinig buffers. Hetzelfde geldt voor leveranciers van merkgeneesmiddelen waarvan het patent bijna afloopt, en die daarna dus generiek worden.

Outsourcing
Bij de generieke geneesmiddelen is de concurrentie groot en zijn de marges laag, door het stevige onderhandelen van de verzekeraars.

Hierdoor proberen leveranciers deze geneesmiddelen zo efficiënt mogelijk te maken, met een hoge capaciteitsbenutting. En dit liefst in andermans fabrieken. Mogelijk weegt bij die beslissing tot outsourcing van productiecapaciteit mee, dat je elke nieuwe aanbestedingsronde kunt verliezen. De wetenschappers leggen die link in hun artikel echter niet.

De supply chain van geneesmiddelen. API staat voor active ingrediënts producer, en driehoeken geven tussenvooraden weer. Bron: het besproken artikel*.
Gereproduceerd met permissie

Bottlenecks
Hoe het ook zij: actieve stoffen voor generieke geneesmiddelen komen nu nog maar uit een paar fabrieken, in vooral China en India. Die vormen bottlenecks aan het begin van de toeleverketen.

Als er iets mis is met zo’n bottleneck, dan is er direct een toeleverprobleem. Door de prijsdruk zou er ook eerder sprake kunnen zijn van kwaliteitsproblemen en recalls. Het artikel legt die relatie echter niet direct. 

Verderop in de supply chain, op de plek waar actieve stoffen worden verwerkt in merk geneesmiddelen, moet deze verwerking concurreren met andere geneesmiddelen, die gebruik maken van dezelfde productielijnen.

Ook wordt er nu op elke plek in de supply chain in grote batches geproduceerd. Is er dan een kwaliteitsprobleem en een terugroepactie, dan betreft het meteen een grote hoeveelheid met een groot risico op een tekort.

Doorlooptijd
Toeleverketens lopen grosse modo van de productie van actieve stof naar een merkgeneesmiddelfabrikant, vandaar naar een pré-groothandel, en tenslotte via vier groothandels naar de apothekers.

Daardoor is de doorlooptijd nu vaak tenminste vier maanden, en kost het dus veel tijd om te reageren op een toeleverprobleem. Dat elke te verschepen batch een kwaliteitscontrole moet ondergaan, verlengt de doorlooptijd nog eens extra. Met een Lean-bril op is die kwaliteitscontrole overigens ‘niet waarde toevoegend’, en zou die beter kunnen worden ingebouwd in het productieproces zelf!

Inzichtelijkheid
Iets anders waar de geneesmiddelfabrikanten en hun partners in de supply chain zelf iets aan kunnen doen, is het gebrek aan inzichtelijkheid: wie doet op dit moment wat, waar zijn tussenvoorraden et cetera.

Dan worden dreigende toeleverproblemen eerder zichtbaar. Ook is dan sneller te achterhalen in welke batches een bepaalde verontreiniging zit.

Neveneffecten
Het overgrote deel van de problemen hebben we echter toch echt zelf veroorzaakt. Doordat we de concurrentie aanjagen daalt de prijs, maar dit gaat ten koste van de leveringszekerheid. Toeleverketens zijn daardoor nu weliswaar efficiënt, maar kunnen niet snel inspelen op veranderingen in vraag en aanbod, of vlot reageren op een probleem ergens in de keten.

De wetenschappers adviseren de overheid en de verzekeraars om te letten op deze onbedoelde neveneffecten van hun beleid.

Nevelen
Hoe zij dat dan zouden moeten doen, blijft echter in nevelen gehuld. Zou je wellicht iets over leveringszekerheid in een contract kunnen zetten?

Niet met de leveranciers onderhandelen lijkt in elk geval géén goed idee. Dan wordt de prijs sky high. Ook de zorgverzekeraars per generiek geneesmiddel gezamenlijk één merk laten kiezen, en dat dan voor een járenlange periode, lijkt niet verstandig. Dan is er weliswaar minder variatie in de keten, maar wat als er dan wat aan de hand is met dat merk? 

Preferred customer
Wat de wetenschappers niet verklaren: liefst 15% van de geneesmiddeltekorten in de EU betreft ons land. Kennelijk doen wij hier iets niet goed.

Dat ziektekostenverzekeraars apart onderhandelen met leveranciers, zie je verder alleen in Duitsland. Dat roept de vraag op, of er wellicht toch voldoende voorraden in de ketens zitten. Bij tekorten in onze apotheken kun je over de grens namelijk vaak nog wél terecht.

Kan het wellicht zijn dat wij geen preferred customer zijn, omdat we qua prijs het onderste uit de kan willen? En dat de leveranciers bij tekorten daarom andere landen voorrang geven? De uitgaven aan geneesmiddelen zijn hier namelijk lager dan in de meeste andere EU-landen.

Helder beeld
Ook al zijn wetenschappelijke artikelen per definitie taai, toch raad ik de hier besproken publicatie aan. Niet alleen vanwege de conclusies die ik hierboven samenvatte, maar ook omdat het artikel een helder beeld geeft van de praktijk rond geneesmiddelketens.

> Zie ook: Alignment draait bij Nordic Pharma om ménsen
> Zie ook: Meer artikelen over procesverbetering in de zorg