Maximale zorgwaarde met schaarse middelen (1)

Op alle vlakken neemt de schaarste toe in de zorg, en nieuwe spelregels zorgen voor extra stroperigheid! Hoe draag je in deze complexe situatie bij aan zoveel mogelijk zorgwaarde? Gebrek aan ideeën was er op het Nevi Zorgcongres 2020 niet. Inkopers spraken er over de nieuwe uitdagingen.

In deel 1 van een tweeluik aandacht voor het tactische inkoopspel rond geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.

Bij dure geneesmiddelen is er dreigende schaarste vanwege gebrek aan geld. Bij de inkoop moeten de ‘recept-voorschrijvers’, de ziekenhuisapothekers en de inkopers daarom nauw samenwerken. Met elkaar én met andere ziekenhuizen. Dit betogen Peter Roos, ziekenhuisapotheker in het Erasmus MC, en Vincent Suttorp, strategisch inkoper geneesmiddelen in hetzelfde ziekenhuis.

Massa tijdelijk kassa
‘Apothekers zoals ik zijn vaak nogal eigenwijs’, aldus Roos. ‘Je denkt: ik weet alles van geneesmiddelen, dus heb ik geen inkoper nodig. Je weet als apotheker echter niet hoe je tot de beste afspraken komt. Een leverancier weet óók dat je daarin niet uitblinkt. Als die ziet dat er geen professionele aanbesteding is, sta je al één nul achter. Je kunt namelijk van alles over het hoofd zien. Wat als levering bijvoorbeeld tijdelijk niet mogelijk is? Je kunt dan bijvoorbeeld in het contract laten opnemen dat de leverancier, als je elders meer moet betalen, het verschil voor zijn rekening neemt.’

Waar goede inkopers je ook voor kunnen waarschuwen, zijn korte termijn successen. ‘Stel dat alle ziekenhuizen in Nederland afspreken om altijd één middel voor te schrijven voor een bepaalde kwaal. Dan levert dat veel kwantumkorting op, maar daarna zit je in de tang. Het is dan namelijk lastig overstappen. Massa is soms dus slechts tijdelijk kassa.’

Categoriemanagement
Geneesmiddelen worden als ‘duur’ gezien door de Nederlandse Zorg Autoriteit, als ze meer dan 1000 euro per patiënt per jaar kosten. De effectiviteit van een middel weegt daarbij merkwaardig genoeg niet mee.

‘Het Erasmus MC koopt per jaar voor circa 200 miljoen euro aan dure geneesmiddelen in’, aldus Suttorp. ‘Weet ik als inkoper daarop 1% te besparen, dan heb ik dus veel meer dan mijn eigen salaris terugverdiend.’

Categoriemanagement is de sleutel. De moeilijkste situatie is die met een leverancier als monopolist. ‘Dat is met name bij nieuwe geneesmiddelen het geval. Wat we dan doen, is ons als inkopers én voorschrijvers daarop voorbereiden. Wat zit er in de pijplijn en hoe belangrijk wordt dit? Omdat onderzoek en inkoop wettelijk strikt gescheiden moeten blijven, kun je niet vooraf prijsafspraken maken. Wat je wél kunt doen, is met andere ziekenhuizen beleid formuleren.’   

Samenwerking
Bij schaarste, of het nu gaat om geld, kennis, kwaliteit of aanbod, kan inkoopsamenwerking ook soelaas bieden. ‘Dat is natuurlijk bekend bij inkopers, maar in Nederland verloopt slechts circa 10% van de spend in de zorgsector via samenwerkingsverbanden. In de VS en Duitsland is dat respectievelijk ongeveer 50% en 80%’.

Dit zegt Fredo Schotanus, bijzonder hoogleraar publieke inkoop aan de Universiteit Utrecht, en principal consultant bij Significant Synergy. Schotanus: ‘Mijn eerste tip is daarom: breng in kaart wat je beter samen met anderen zou kunnen inkopen. Daarna moet je beslissen met wie je dat gaat doen, en in welke vorm.’

Polderen
In Nederland zijn we gewend om te polderen, iedereen praat dan mee. ‘Het kan echter slim zijn om dat te beperken. Heeft één partij veel expertise op een bepaald inkoopgebied, dan kan die beter het voortouw nemen. Anders doe je veel dingen dubbel en verloopt het proces traag.’

Santeon, een samenwerkingsverband van ziekenhuizen, kocht onlangs een bepaald type protheses in.  ‘Dan moet je in het begin een bijeenkomst organiseren met, naast inkopers en bestuurders, ook medisch specialisten uit alle betrokken ziekenhuizen. Zo creëer je draagvlak. De specialisten kunnen onderling bijvoorbeeld ervaringen uitwisselen met bepaalde merken. Het is wel belangrijk dat je na deze beginfase het aantal betrokken specialisten, inkopers etcetera terugbrengt. Een paar krijgen dan het mandaat van de rest.’     

Medische hulpmiddelen
Rond medische hulpmiddelen is er dreigende schaarste door politieke beslissingen en door nieuwe wetgeving. Op het Nevi Zorgcongres 2019 wees Jan Jaap Baalbergen al naar medische hulpmiddelen met een CE-certificaat uit enkel het VK. Die mogen na een harde Brexit niet meer worden gebruikt.

Baalbergen werkte tot november 2019 in het LUMC, maar is nu programmanager bij de NFU, de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra. ‘Er is een basisdeal tussen de EU en het VK, maar dit betreft alleen de hoofdlijnen en er is nog steeds discussie. Het ziet er nu naar uit dat er alsnog een relatief harde of zelfs harde Bexit komt. Hierdoor zouden eind dit jaar leveringsproblemen door grenscontroles kunnen ontstaan. De meeste problemen rond de CE-certificaten zijn inmiddels echter opgelost’, aldus Baalbergen.

Ondertussen zijn er nieuwe zaken die aandacht vragen van inkopers. Namelijk nieuwe EU-wetgeving voor in-vitro diagnostiek (IVDR), ingaand op 26 mei 2022, en nieuwe wetgeving voor – de reeds eerdergenoemde - medische hulpmiddelen (MDR). Nieuwe regels dáárvoor gaan al op 26 mei 2021 in. Eerder zou dat zelfs al mei van dit jaar zijn, maar i.v.m. de Corona-crisis is de MDR-wetgeving een jaar uitgesteld.

‘Deze strengere voorschriften hebben niets te maken met de Brexit. Het gaat om EU-wetgeving die al vijf jaar in de pijplijn zat. Problemen rond onder meer borstimplantaten en heupprotheses vormden de aanleiding voor de MDR. Deze nieuwe regelgeving voor medische hulpmiddelen lijkt op de bestaande regels voor geneesmiddelen. Producenten moeten bijvoorbeeld met klinisch onderzoek aantonen dat hun producten veilig en effectief zijn, én ze moeten dit na de marktintroductie blijven monitoren. Post-market surveilance dus. Er komt ook een database waarin productgegevens worden opgeslagen. Deze database wordt deels ook voor patiënten toegankelijk.’

Apps
Ook medische apps vallen onder de nieuwe regels. ‘Bij een app waarmee je bijvoorbeeld een foto van je huid maakt, en die vervolgens aangeeft of er risico is op huidkanker, vind ik dat overigens zeer terecht.’

Wie de nieuwe MDR-regels leest (wat ik, de schrijver van dit artikel, heb geprobeerd te doen), ontdekt al gauw dat bijna alles daaronder kan vallen. Tot eenvoudige hulpmiddelen toe, zoals een krukje dat een zorginstelling zelf maakt!

‘Dat klopt. Ik zie sommige consultants al handig gebruik maken van de verwarring. Inkopers zou ik allereerst willen meegeven: begrijp de geest van deze wet. Bereid je er zo goed mogelijk op voor, terwijl je het tegelijkertijd hanteerbaar houdt. Voor randgevallen zal er na verloop van tijd jurisprudentie ontstaan.’

Veilige patiëntenzorg
Binnen het programma Veilige Patiëntenzorg door Veilige Technologie van de NFU, gemanaged door Baalbergen, zijn handvaten ontwikkeld betreffende de implementatie van de MDR en de IVDR in ziekenhuizen. Deze zijn op aanvraag beschikbaar. ‘Ook intern ontwikkelde hulpmiddelen komen aan bod’, aldus Baalbergen.

Aandachtspunten
Baalbergen geeft inkopers vier aandachtspunten mee met betrekking tot de MDR. ‘Ten eerste: als je meedoet aan klinisch onderzoek en productontwikkeling, gelden ook daarvoor strengere regels. Wees je daarvan bewust. Ten tweede: als er iets misgaat met een medisch hulpmiddel blijf je als zorginstelling verplicht om dit te melden. De verantwoordelijkheid voor de uitgebreide post-market surveilance ligt echter bij de leverancier. Ga je hieromtrent in een inkoopcontract dus administratieve verplichtingen aan, dan mag daar dus iets tegenover staan. Het derde aandachtspunt: fabrikanten moeten gaan vastleggen hoe hun hulpmiddel moet worden gebruikt en onderhouden. Dat wordt een bron van koppelverkoop. Zo word je al snel verplicht om onderhoud – duur - door de leverancier te laten doen. Een extra reden om bij een inkoopbeslissing niet alleen naar de initiële kosten te kijken.’

Horrorscenario
Het vierde en laatste aandachtspunt is wat Baalbergen het horrorscenario noemt. ‘Door de MDR wordt het voor leveranciers duurder om medische hulmiddelen gecertificeerd te krijgen. Dit kan tot gevolg hebben dat ze een bepaald product van de ene op de andere dag van de markt halen. In nieuwe contracten zou je daarvoor een waarschuwingstermijn kunnen opnemen. Bij bestaande contracten is dit ingewikkelder. Ziekenhuizen kunnen vaak moeilijk van leverancier wisselen. Het helpt echter als je je realiseert dat dit probleem kan gaan spelen.’

Bureaucratische rompslomp ten gevolge van MDR
Het idee áchter de Medical Device Regulation (MDR) is goed. Deze nieuwe regels zijn bedoeld om gezondheids- en kwaliteitsproblemen met medische implantaten te voorkómen. Net zoals bij ándere EU-wetgeving, waaronder de roemruchte privacywet (AVG), lijkt op een bepaald moment het middel echter tot doel te zijn verheven. Het gevolg: een enorme bureaucratische rompslomp bij de leveranciers!

Extra stroperigheid ontstaat doordat bestaande notified bodies hun bevoegdheid verliezen om certificaten, nodig om een bepaald medisch hulpmiddel te mogen verkopen, te verlenen. Deze bevoegdheid moeten ze opnieuw aanvragen bij de overheid. Pas als dit succesvol is afgerond, kunnen ze weer aan de slag. De verwachting is dat er een aantal notified bodies wegvallen, waardoor de capaciteit zal dalen. Dit heeft gevolgen voor het (snel) verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen, en dus voor de beschikbaarheid van medische producten.

Soms lijkt de MDR meer een exercitie op papier, dan dat dit de patiëntveiligheid ten goed komt! ‘Voor een groot aantal éénvoudige medische hulpmiddelen, die al lang op de markt zijn, klopt dat wel’, vertelt Marcel Buijs, field sales manager bij Essity. ‘Alle nieuwe hulpmiddelen moeten per 26 mei 2021 per direct volledig voldoen aan de MDR. Deze instantane verplichting geldt ook voor álle bestaande hulpmiddelen¹ uit klasse 1, de producten met het laagste risicoprofiel. In ons geval betekent dat laatste veel administratiewerk rond, bijvoorbeeld, een reeds honderd jaar bestaand product zoals een rolletje Leukoplast! Zo’n product hoeven we weliswaar niet te laten certificeren door een notified body, maar toch moet je nu een dossier opbouwen als bewijslast dat het product veilig is. Op een vergelijkbare manier zoals je dat bij een geneesmiddel doet. Het gaat om technical files design & production, al gauw meer dan 500 pagina’s per product.’

Is dat niet vreemd? Er zijn immers veel niet-medische producten die in potentie een veel groter gezondheidsrisico vormen dan deze eenvoudigste medische hulpmiddelen? ‘Daar ben ik het mee eens. Maar wij moeten natuurlijk wel aan de regels voldoen.’

Voor leveranciers zoals Essity betekent de MDR een enorme bureaucratische en kostenverhogende last. Essity produceert en levert producten voor professionele hygiëne, continentiezorg, non invasieve orthopedie, algemene & geavanceerde wondzorg en compressietherapie. Deze producten vallen in klasse 1 t/m 3 qua risico-classificatie.

Productie van incontinentiemateriaal in de fabriek van Essity in Gennep

‘Meer dan 30.000 artikelen moeten door ons worden geëvalueerd. Elke verpakkingsvariant is er één. Er zijn namelijk ook nieuwe regels voor tracking & tracing, dus voor de codering, de etikettering en de declaraties op de verpakkingen. Het totale budget voor ons MDR-project is maar liefst 30 miljoen euro, en er zijn 250 mensen bij betrokken. Het is niet alleen administratief een mega operatie, ook onze productie is erbij betrokken.’

Essity deelt proactief informatie met hun afnemers. ‘Het kan zijn dat we een bepaald product uit de markt nemen, als blijkt dat dit niet rendabel meer is. Uiteraard communiceren wij dit dan vroegtijdig. Ook wegen wij de noodzaak voor de patiëntenzorg mee. Bij kritische producten overleggen we met afnemers, om te kijken of we die toch kunnen handhaven. En is iets niet (meer) leverbaar, dan zoeken wij binnen het Essity assortiment naar een goed alternatief.’

Waar het gaat om schaarste in de zorg, adviseert Buijs de ziekenhuizen om zich niet blind te staren op de Corona-crisis en de MDR. 'Ze moeten ook anticiperen op een (harde) Brexit, door voor kritische producten de mogelijke consequenties daarvan te evalueren. Een aantal ziekenhuizen heeft dat gelukkig al gedaan.’

¹) Voor bestaande medische hulpmiddelen die in een hogere risicoklasse (gaan) vallen, en daardoor gecertificeerd moeten worden door een notified body, zijn er in het kader van de MDR allerlei ingewikkelde overgangstrajecten. Verander je deze hulpmiddelen niet significant, dan mag je ze soms nog een tijd leveren onder de oude regels. Dit betekent echter ook dat er na 26 mei 2021 nog een lange periode is waarin er alsnog leveringsproblemen kunnen ontstaan rond deze hulpmiddelen. Namelijk op het moment dat deze alsnog volledig onder de nieuwe regels gaan vallen. 

Kompas
Hoe voeg je nu als inkoper in algemene zin de meeste (zorg)waarde toe?

Hans Bax liet daarover zijn licht schijnen. Hij was hoofd inkoop bij het UMCG, later manager Nederland bij inkooporganisatie GDEKK, en sinds een jaar is hij zelfstandig inkoopadviseur.

‘Je kunt, net zoals elke andere discipline in een zorginstelling, de prestatie-indicator van Value Based HealthCare gebruiken’, aldus Bax. ‘Dat is de waarde die wordt gecreëerd voor patiënten, gedeeld door de kosten die je maakt.’

Als inkoper sta je aan het begin van waardeketens, maar het gaat om het resultaat overall.

‘Daarom moet je niet het goedkoopste product inkopen, maar het beste. Daarbij past value-based procurement. Neem een nieuwe knie. Traditioneel zou je daarvan de specificaties opstellen, en dan de goedkoopste leverancier selecteren. Het is echter belangrijker om de voor de patiënt meest waardevolle knie te kiezen, die tegelijk de kosten in het totale zorgtraject verlaagt.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Supply Chain & Inkoop in de praktijk helpt brengen!

Cimpro

Technologie provider CimPro realiseert hard- en softwareprojecten voor de industrie, bouwend op een solide ervaring van 25 jaar. Wij maken enkel gebruik van innovatieve 'proven technology' van internationaal gerenommeerde leveranciers.

Het doel? Door digitalisering meer productiviteit, minder afval, lager energieverbruik, verbeterde omgevingsfactoren en een kleinere CO2-footprint. CimPro heeft kantoren in Nederland en België, en een team van engineers en consultants. Ook verzorgen wij opleidingen. Bedrijven zoals Mars, Janssen Pharmaceutica, AKZO Nobel en Dawn zijn trouwe klanten van ons.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Supply Chain & Inkoop

In conclaaf
De inkooporganisatie van de ziekenhuizen in Zuid-Denemarken koos bij een bepaald type implantaat zo’n value based aanpak. ‘Als inkoper ga je dan éérst met de artsen in conclaaf, om te achterhalen wat zij belangrijk vinden voor henzelf en voor de patiënt. Daar komen dan bijvoorbeeld zaken uit zoals een snelle revalidatie, en een lange levensduur van het implantaat. In plaats van technische specificaties krijg je zo een omschrijving van de gewenste zorguitkomsten. Die kun je dan weer vertalen naar criteria die voldoende hard zijn voor een aanbesteding, ook als je dit Europees moet doen.’

Op basis van weegfactoren kies je vervolgens de best passende leverancier. ‘Dat is de partij die bijdraagt aan het hoogste quotiënt van de zorguitkomsten gedeeld door de kosten. Daarmee ben je er nog niet, want daarna moeten beloften nog geconcretiseerd worden. ‘Zegt een leverancier bijvoorbeeld dat bij hun knie-implantaat het infectierisico lager is, kunnen zij dit dan bewijzen? En zo ja, hoe neem je dit dan op in het inkoopcontract?’

Inkopers moeten bij value-based procurement nauw samenwerken met de artsen én met de leveranciers. ‘Ook daarna blijf je met de leveranciers in dialoog, om continu te verbeteren.’

Sommige zorgverzekeraars hebben de value based aanpak al omarmd. ‘Bij de inkoop van staaroperaties woog het Zilveren Kruis bijvoorbeeld ook de doorlooptijd mee, vanaf het eerste ziekenhuisbezoek tot de ingreep. Ook keken ze naar het percentage heroperaties en de patiënttevredenheid.’