In de zorg worden steeds vaker softwareproducten en andere smart hulpmiddelen zoals apps ingekocht. Die worden vaak in samenwerking met de leveranciers ontwikkeld, en wijzigen zich daarna continu. Welke nieuwe inkoop-uitdagingen brengt dit met zich mee? Dit was het belangrijkste thema tijdens het NEVI Zorgcongres 2019 in Oegstgeest.

Regie
Eén van de sprekers was Hyleco Nauta, directeur eHealth innovatie bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht. ‘Dankzij digitalisering kan zorg, in combinatie met leefstijladviezen, steeds meer op maat geleverd worden’, aldus Nauta. ‘Ook krijgt de patiënt meer regie en gaat deze zelf op een moment naar keuze metingen doen’

‘Je kunt bijvoorbeeld via een app bloeddrukmetingen en gegevens over je gedrag en voedingspatroon doorgeven, waarbij jij bepaalt wat wij met die gegevens mogen doen. Alleen als het nodig is komt daarna een arts in actie. Je kunt ook tips krijgen over bijvoorbeeld andere voeding, of de boodschap dat je risico op hart- en vaatziekten met x% zou dalen, als je een bepaald medicijn zou nemen. Het ziekenhuis komt zo als het ware bij je thuis, je wordt op een persoonlijke manier gecoacht. Kortom, het zorgaanbod wordt preciezer en meer just-in-time.’

Algoritmes
De ontwikkelingen gaan hard, algoritmes gaan de dokter ondersteunen. ‘Bij reumapatiënten kunnen we bijvoorbeeld voorspellen bij wie de medicatie kan worden verminderd, zonder een groot risico op verergering van de ontstekingen. We hebben ook aan algoritme ontwikkeld voor vroeggeboren couveusebaby’s dat, op basis van onder meer bloedwaarden, 12 uur eerder waarschuwt voor bloedvergiftiging. Dat is heel belangrijk, want elke ontwikkeling in die richting is code rood.’

Bij software die mensen thuis gebruiken is het belangrijk dat die zo eenvoudig mogelijk is in het gebruik. Eenduidige apps zoals buienradar en whatsapp zijn niet voor niets het populairst op smart phones.

Software die artsen ondersteunt moet hun ervaring en intuïtie bovendien niet ‘weg automatiseren’, anders ontstaat er weerstand tegen.

De inkoop van digitale zorgproducten vraagt bijzondere aandacht voor privacy en security. Nauta: ‘We willen bijvoorbeeld weten hoe de data worden verzameld, op welke server en met welke beheerrechten. Het is de taak van de inkoper om een privacy impact assessment ter tafel te brengen.’

Flexibel
Inkopers moeten alert zijn maar zich ook flexibel opstellen, om nieuwe medische ontwikkelingen niet onnodig te remmen. Nauta: ‘Denk mee over snelle en creatieve oplossingen, waarbij de interne klant al doende kan leren. App-bouwers zijn soms kleine partijen, en het is helemaal niet bijzonder als je na een jaar al wilt overstappen. Ga je er als inkoper met een gestrekt been in, dan kun je een potentieel vruchtbare samenwerking kapot maken. Soms moet je iets een bepaalde tijd gedogen.’

Geen koffiebekertjes
‘Digitale zorgproducten zijn qua inkoop geen koffiebekertjes’, waarschuwt Ronald Scheffer. ‘Invoering ervan vergt een organisatieverandering. Bij zorg op afstand gaan de arts én de patiënt anders werken. Inkopers nemen graag het heft in handen, maar dat werkt in dit geval niet. Ze moeten vooral faciliterend zijn.’

Luscii, het bedrijf waarin Scheffer business developer is, levert een digitaal product waarmee mensen met COPD, hartfalen en/of hoge bloeddruk hun conditie kunnen monitoren. ‘Ze meten bijvoorbeeld de zuurstofverzadiging van hun bloed, de bloeddruk en hun gewicht. Apparatuur daarvoor levert het ziekenhuis of wij. Daarnaast gebruiken de patiënten een app met een gevalideerde vragenlijst. Het gaat om vragen die een arts óók zou stellen, maar nu in ja/nee vorm. Een algoritme kan daarna beoordelen of verdere actie nodig is.’

Scheffer heeft meegemaakt dat inkopers eHealth op traditionele manier aanvlogen. ‘Ze sturen je dan een uitgebreide vragenlijst, een Request for Proposal, met de idee dat dit tot een objectieve productvergelijking leidt. Het probleem is echter: het gaat om een product voor en door mensen. Er zijn dan geen harde criteria mogelijk. Het gaat bijvoorbeeld mis bij een vraag zoals: “Is de applicatie geschikt voor ouderen”. Elke aanbieder zal daar “ja” op zeggen, maar wat betekent dat?’

Best Value Procurement
Een aanpak zoals Best Value Procurement, waarbij je aanbieders op een meer open manier vraagt hoe ze jouw wensen willen en kunnen invullen, is daarom meer geschikt.

Scheffer benadrukt dat inkopers de artsen en de Raad van Bestuur van een ziekenhuis het voortouw moeten gunnen. ‘Inkopers moeten zich realiseren dat ze geen arts, geen ICT-er en al helemaal geen ervaringsdeskundige zijn, zoals een patiënt. Wat ze wél moeten doen, is de randvoorwaarden bewaken. Is de CE-markering bijvoorbeeld in orde, is het inkoopcontract goed, en hoe gaat het leveranciersmanagement er straks uit zien.’

Invoering van zorg-op-afstand vergt een organisatieverandering. De arts én de patiënt gaan anders werken (foto Luscii)

Zorgverzekeraars
De vraag rijst of verzekeraars zorg-op-afstand wel vergoeden. De overheid verplicht immers betaling per diagnose-behandel-combinatie. ‘Dat probleem is goed te ondervangen, je wordt dan betaald per zorgtraject’.

Een alternatief daarvoor is dat een zorgverzekeraar een pre-financed investment doet, waarna zij meedelen in de winst die de efficiëntere zorg oplevert.

Bij overleg met zorgverzekeraars past óók een value based benadering. Ehealth valt in het strategische inkoopkwadrant, waarbij er gestreefd wordt naar “gedeelde waardecreatie”, zoals Philips dit noemt. Het is belangrijk dat een product technisch goed in elkaar zit, maar nog belangrijker is of het de zorgwaarde oplevert die je had gedacht. ‘Wij kunnen tegen betaling een proof of concept laten zien.’, stelt Scheffer.

Juiste vragen
Gerben Bekema, senior inkoper in het UMC Utrecht, ontdekte de kracht van waarde-gedreven (value-based) inkoop, door zijn inbreng bij het Nightingale project. ‘Direct na een operatie worden patiënten uitgebreid gemonitord, maar daarna veel minder. Je gaat ook steeds sneller naar huis. Nightingale staat voor een virtuele zuster die je vitale functies meet: hartslag, bloeddruk, temperatuur, ademhaling en bloedzuurstofsaturatie. Dit in combinatie met jouw medische geschiedenis, je laboratoriumdata, en wat jij zelf meldt over je welbevinden. De trend van die gegevens gaat, bij achteruitgang, als notificatie naar zorgprofessionals. Losse sensoren voor Nightingale bestaan er al wel, maar er is nog geen totaaloplossing. Door een EU-subsidie kwam er echter 3,7 miljoen euro beschikbaar om R&D in te kopen.’

Bij de daaropvolgende aanbesteding, die volgens de pre-commercial procurement procedure¹ verliep, stond de ‘oplossing’ centraal. ‘Inderdaad, zoals bij Best Value Procurement. Dankzij die ervaring realiseer ik me nu dat waarde-gedreven inkoop vaak óók beter is bij bekende producten, zoals bewakingsmonitoren voor de IC. Je geeft leveranciers dan de kans om nieuwe types voor te stellen of zelfs iets heel anders: een monitoringsconcept. Inkoop zie ik nu als het stellen van de juiste vragen.’   

Gerben Bekema (UMC Utrecht):  ‘Inkoop is het stellen van de juiste vragen.’

Eigenaar
Als je een zorg-app laat ontwikkelen, moet je allereerst weten of het product aansluit op je behoefte. Ernst-Jan van de Pas, advocaat bij Dirkzwager, is het wat dat betreft eens met Scheffer en Bekema. ‘De inkoop van software kun je echter niet op dezelfde manier aanpakken als bijvoorbeeld infuuspompen. Als je niets vastlegt, word je bij een app namelijk niet de eigenaar daarvan. Je betaalt de opdrachtgever voor een aantal ontwikkeluren en dat levert je impliciet een gebruikslicentie op. Wil je daarna echter iets aanpassen, dan is er sprake van een vendor lock-in. Je mag niet zelf iets (laten) wijzigen aan het product.’

Mijn fiets
En het wordt nog erger: zonder afspraken wordt je óók geen eigenaar van de data! ‘De wetgever kent alleen eigendomsrechten van stoffelijke zaken. Dus bij data kun je niet zo maar zeggen: dat is mijn fiets, geef terug. Daarom moeten er bij de inkoop van SAAS, software-as-a-service, extra alarmbellen gaan rinkelen.’

Volgens Van de Pas is het slim om een exit-regeling in het inkoopcontract op te nemen. ‘Momenteel werk ik aan een case bij een ziekenhuis. Zij willen overstappen naar een andere leverancier, maar de oude leverancier wil niet meewerken aan de data-migratie. Als was afgesproken dat ze verplicht zijn om dit tegen een redelijk uurtarief te doen, dan had dit probleem zich niet voorgedaan.’

Datalek
Zorgdata zijn volgens de privacywet, de inmiddels roemruchte AVG, bijzondere persoonsgegevens. Ook in dat opzicht is het belangrijk dat je toegang tot de data hebt en houdt. Ander punt: als de zorgautoriteit bij een datalek een boete oplegt, wie betaalt die dan? En wat als de software is gehackt?

Was het product ondeugdelijk, dan is de softwareleverancier verplicht tot herstel. ‘Het is echter niet zo dat elke hack verwijtbaar is. Je moet dus ook een afspraak maken over een fair tarief en tijdspad om dergelijke problemen op te lossen.’

Van de Pas heeft inmiddels zó veel vragen opgeworpen, dat ik het gevoel krijg dat software-inkoper een apart vak met een bijpassende opleiding zou moeten zijn. Daarnaast lijkt het goed als zo’n inkoper op zijn minst een beetje kan programmeren. Of anders een zij-instromer is uit een softwarebedrijf.

‘De inkoop van software is zeker een aparte discipline. Wees je bewust van de risico’s, dát wil ik inkopers vooral meegeven. Breng die in kaart, bepaal de impact, en bedenk vervolgens beheersmaatregelen. Streef tenslotte maar een werkbare deal. Je kunt geen contract opstellen waarbij je alle risico’s bij de softwareleverancier legt.’ 

Het Isala ziekenhuis in Zwolle

Waarde creëren
Inkopers wordt vaak verweten dat ze zich te veel focussen op kostenbesparing. Volgens Bert Kruisdijk, CPO Isala Klinieken, is het echter vaak de Raad van Bestuur die een meer ketenbrede blik belemmert. ‘Ik ben naast CPO van Isala ook voorzitter van Eclips. Dat is een samenwerkingsverband van zeven ziekenhuizen op inkoopgebied. Het valt me op dat de betrokken inkopers niet enkel willen besparen, maar ook kosten willen voorkómen en waarde helpen creëren. Dat wordt nu echter onvoldoende gewaardeerd, ze worden afgerekend op een vergelijking van oude en nieuwe inkoopprijzen. Inkoop wordt nog steeds gezien als een kostenreductie-machine.’

Value Based Healthcare
Value Based Healthcare (VBHC), zoals voorgesteld door Dr Michael E. Porter, is volgens Kruisdijk een veel beter middel dan kostenbesparing om de effectiviteit van zorginkoop te meten.

‘Porter definieert zorgwaarde als de uitkomst ervaren door de patiënt, gedeeld door de kosten die je maakt. Dan krijg je een heel andere discussie. In Isala hebben we onlangs een dure gamma-knife aangeschaft, waarmee je heel nauwkeurig tumorweefsel in de hersenen kunt wegsnijden. De bestaande behandeling, acht bestralingen, was echter veel goedkoper. Kijk je dan naar de kosten, dan is die gamma-knife geen goede aanschaf. De waardecreatie voor de patiënt stijgt echter enorm. Er is nog maar één bestraling nodig en er is minder hersenschade.’

Inkopers kunnen heel goed meedenken over zulke strategische beslissingen, terwijl zij tegelijkertijd de meer basale zaken niet uit het oog verliezen. ‘In ziekenhuizen is maverick buying, inkoop buiten de raamcontracten om, bijvoorbeeld nog een groot probleem. In principe is het zo dat de dokter bepaalt, en het ziekenhuis betaalt. Inkoop moet er echter voor zorgen dat wat je sámen afspreekt, leidend is.’

Belonen
Bij value-based inkoop helpt het als je artsen daarvoor beloont. ‘Kiezen zij een goedkoper product dat net zo goed is, dan laten we een deel van de kostenbesparing naar hun vakgroep terugvloeien. Helpen orthopedisch chirurgen dus bijvoorbeeld besparingen realiseren, dan kunnen zij daardoor op een andere manier extra waarde voor hun patiënten creëren. Zo voelen de artsen als het ware het effect van VBHC als stuurfactor.’

De vraag rijst hoe je richting geeft aan de inkoop van bijvoorbeeld apps in ándere zorginstellingen dan ziekenhuizen. Artsen zijn daar minder sturend aanwezig, en VBHC is minder relevant. Op het zorgcongres hoorde ik de tip om dan een inkoopteam, met daarin ook beoogde gebruikers te vormen. Dat team kan dan beoordelen of een app bijdraagt aan de bedoeling van de zorginstelling.

Leuk spel
Ook het Isala kent sinds drie jaar inkoopteams. In hun geval werken daarin artsen samen met inkopers.

Kruisdijk: ‘Eén keer per maand zitten hier bijvoorbeeld twee cardiologen, een inkoper én een controller met een leverancier aan tafel. Daarbij valt het op dat medische specialisten inkoop een leuk spel vinden. Daarnaast krijgen zij zicht op de bijdrage van de inkopers. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de specifieke issues bij software-inkoop, die Van de Pas noemde. Bij onderhandelingen moet je niet alleen denken aan kwantumkortingen, je geeft leveranciers ook de kans om hun product verder te ontwikkelen. En heeft je ziekenhuis een goede naam, dan is het voor een leverancier marketingtechnisch van belang als jij hun product gaat gebruiken.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Supply Chain & Inkoop in de praktijk helpt brengen!

Veerenstael

Veerenstael bestaat uit een team gedreven maintenance management consultants, gespecialiseerd in maintenance en reliability engineering. We helpen bij het inrichten en verbeteren van maintenance processen in de productie-industrie en infra. Maintenance en operation managers zijn onze belangrijkste aanspreekpunten.

Machineprestaties stellen we objectief vast, we optimaliseren onderhoudsprocessen, laten onderhoudsmanagement applicaties hierop aansluiten en zorgen voor aantoonbare onderhoudsprestaties. Wij passen perfect bij projecten waarbij je tijdelijk expertise nodig hebt vanuit onderhouds(proces)management. Resulterend in tijdwinst, kostenbesparing, controle, borging van kennis en een optimaal presterend onderhoudsteam.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Supply Chain & Inkoop

Gebroken waardeketen
Volgens Kruisdijk bevinden ziekenhuizen zich in een gebroken waardeketen, met aan het begin de leveranciers, die steeds machtiger worden. Aan het eind zit de overheid, die vanaf 2022 geen cent extra meer wil uitgeven aan zorg, terwijl de vraag alleen maar toeneemt.

‘De zorgkosten worden in ziekenhuizen voor 35% bepaald door inkoop, en dat stijgt naar 40%. Er is nu dus meer reden dan ooit om inkoop te professionaliseren. De inkopers moeten een verbindende factor worden tussen het ziekenhuisbestuur, de artsen, de leveranciers en de zorgverzekeraars.’

Automatiseren
Zo’n netwerkrol vergt echter veel tijd. Die hebben inkopers vaak niet, omdat ze steeds meer tijd kwijt raken aan bureaucratische rompslomp.

‘Wil je daar iets aan doen, dan moet je operationele taken automatiseren. Isala heeft onlangs bijvoorbeeld een procure-to-pay platform in gebruik genomen. Zorgprofessionals bestellen nu als was dit een soort webwinkel, en de betaling wordt automatisch afgehandeld via een raamcontract. Inkopers krijgen zo niet alleen de handen vrij, we verdienen de investering ook op een andere manier terug. Het inkoopplatform dwong ons in kaart te brengen wat er bij wie wordt ingekocht. Toen bleek bijvoorbeeld dat negen Ok’s voor hetzelfde artikel elk hun eigen leverancier hadden. Ook maakt het platform maverick buying, buiten de contracten om, zichtbaar.’

Naast automatisering is ook het toepassen van Lean een goede manier om het operationele inkoopproces te verbeteren. ‘Er zijn hier al 505 Kaizens gedaan. Dat zijn kleine verbetertrajecten, waardoor je steeds efficiënter wordt.’

¹) Pre-commercial procurement (PCP) is een variant op Europees aanbesteden, maar dan voor R&D. PCP is volgens Gerben Bekema (UMCU) nogal traag en complex. Verder is het curieus dat, nadat je bijvoorbeeld tot een prototype voor een app bent gekomen, je bij de aanschaf van het product alsnog Europees moet aanbesteden en zo de deur openzet voor anderen. Dit roept de vraag op of Europees onderzoeksgeld zo wel goed wordt besteed.